不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识（2020）

一、适应症与模式选择

1. 循环领域
   • VA-ECMO：适用于心源性休克、心脏骤停、暴发性心肌炎、心脏术后急性心力衰竭等需循环支持的场景。例如，急性心肌梗死合并心源性休克患者，当药物及 IABP 治疗无效时，应尽早启动 VA-ECMO。
   • 插管策略：成人首选股静脉 - 股动脉插管，必要时结合左心减压（如主动脉内球囊反搏或左心室引流）以降低左心室后负荷。
2. 呼吸领域
   • VV-ECMO：用于 ARDS、重症肺炎、肺移植等单纯呼吸衰竭。例如，ARDS 患者在优化机械通气（平台压≤30cmH₂O、PEEP 5-15cmH₂O）后仍无法维持氧合指数 > 100 时，应考虑 VV-ECMO。
   • 插管方式：推荐股静脉 - 颈内静脉双部位置管，减少再循环风险。

二、运行管理核心要点

1. 抗凝与凝血监测
   • 肝素抗凝：插管前给予肝素 100 U/kg，维持激活凝血时间（ACT）140-220 秒，血小板计数≥50×10⁹/L。
   • 血栓预防：定期超声检查管路及氧合器，血栓直径 > 5mm 或位于氧合器后需更换管路。
2. 血流动力学与通气调控
   • VA-ECMO：目标流量 50-70mL/kg/min，平均动脉压 > 60mmHg，结合超声评估右心功能。
   • VV-ECMO：流量需覆盖心输出量的 60%-80%，维持动脉血氧饱和度 85%-90%，避免过度氧合（PaO₂<150mmHg）。
   • 通气策略：ARDS 患者采用肺保护性通气（潮气量 4-6mL/kg，平台压 < 30cmH₂O），逐步降低呼吸机支持强度。
3. 代谢与感染管理
   • 酸碱平衡：维持 pH 7.35-7.45，乳酸水平 < 2mmol/L，必要时行 CRRT 纠正代谢性酸中毒。
   • 感染防控：每日评估感染指标，预防性使用抗生素（如万古霉素 + 头孢他啶），避免长时间广谱抗菌治疗。

三、特殊场景应用策略

1. 心脏骤停（ECPR）
   • 启动时机：常规心肺复苏（CPR）持续 10 分钟无效时，应立即启动 ECPR，目标从心脏骤停至 ECMO 流量建立时间 < 30 分钟。
   • 操作要点：采用股动静脉快速置管，ECMO 流量需达到 4-5L/min，同时排查可逆病因（如肺栓塞、电解质紊乱）。
2. 暴发性心肌炎
   • ECMO 支持：首选 VA-ECMO，维持心脏休息状态，联合免疫球蛋白（2g/kg）及糖皮质激素（甲泼尼龙 1g/d）抗炎治疗。
   • 撤机评估：当左心室射血分数（LVEF）>30% 且血流动力学稳定时，可尝试逐步降低 ECMO 流量。
3. ARDS 合并右心衰竭
   • 模式转换：VV-ECMO 期间若出现右心扩张（右心室 / 左心室直径比 > 1.0）且药物治疗无效，应转为 VA-ECMO 或 V-AV 模式。
   • 右心保护：维持中心静脉压 < 12mmHg，避免容量超负荷，必要时使用磷酸二酯酶抑制剂（如米力农）改善右心功能。

四、撤机标准与流程

1. VA-ECMO 撤机条件
   • 心功能：LVEF>30%，主动脉速度 - 时间积分 > 10cm，脉压差 > 10mmHg。
   • 血流动力学：血管活性药物评分 < 10 分（如肾上腺素 < 0.1μg/kg/min），乳酸 < 2mmol/L。
   • 撤机试验：采用泵控逆流试验（PCRTO），维持 - 500~-600mL/min 流量 1 小时，若循环稳定则可撤机。
2. VV-ECMO 撤机条件
   • 肺功能：吸入氧浓度 <50%，氧合指数> 200，二氧化碳分压 < 50mmHg。
   • 机械通气：潮气量 6-8mL/kg，平台压 < 25cmH₂O，呼气末正压≤10cmH₂O。
   • 撤机流程：逐步降低 ECMO 流量至初始的 20%-30%，停止膜肺供气后观察 30 分钟，若血气稳定则拔除导管。

五、并发症预防与处理

1. 出血
   • 管理策略：ACT>220 秒时减少肝素用量，血小板 < 50×10⁹/L 时输注血小板，纤维蛋白原 < 1.5g/L 时补充冷沉淀。
   • 常见部位：消化道出血（发生率 15%-20%）需内镜止血，颅内出血（发生率 5%-10%）需立即停用抗凝并神经外科会诊。
2. 血栓栓塞
   • 预防措施：定期监测 D - 二聚体，维持抗 Xa 因子活性 0.3-0.7U/mL，避免管路打折或流量过低。
   • 处理原则：确诊肺栓塞后，在充分抗凝基础上可考虑溶栓（如阿替普酶 50mg 静脉注射）。
3. 感染
   • 防控要点：每日更换敷料，监测血培养，怀疑导管相关感染时拔除导管并送培养。
   • 抗生素选择：革兰阴性菌感染首选碳青霉烯类，革兰阳性菌感染首选万古霉素。

六、团队协作与培训

1. 多学科团队
   • 核心成员：包括体外循环医师、重症医学科医师、麻醉科医师、心脏超声医师及 ECMO 专科护士。
   • 职责分工：体外循环医师负责管路管理，超声医师每日评估心功能，护士执行抗凝监测及并发症预警。
2. 培训要求
   • 基础培训：涵盖 ECMO 原理、插管技术、并发症处理等理论课程，以及管路预充、流量调节等模拟操作。
   • 进阶培训：每年至少 2 次 ECPR 模拟演练，重点提升团队应急响应速度（目标从启动至流量建立 < 20 分钟）。

七、长期管理与康复

1. 随访计划
   • 出院前评估：包括心脏超声、肺功能测试、神经认知评估，制定个性化康复方案。
   • 随访频率：术后 1 个月、3 个月、6 个月及 1 年复查，监测心功能、肾功能及生活质量。
2. 康复策略
   • 呼吸训练：包括腹式呼吸、有效咳嗽及呼吸肌锻炼（如使用阈值压力训练器）。
   • 运动康复：从床边坐立开始，逐步过渡至步行、上下楼梯，目标每日活动量增加 10%。
   • 心理支持：通过认知行为疗法缓解焦虑，必要时联合抗抑郁药物（如舍曲林）。

八、争议与研究方向

1. 抗凝目标优化：目前 ACT 监测存在局限性，未来需探索基于血栓弹力图（TEG）的个体化抗凝方案。
2. ECMO 期间营养支持：最佳热量供给（25-30kcal/kg/d）及蛋白质摄入量（1.5-2.0g/kg/d）仍需进一步研究。
3. 新型设备研发：生物涂层管路可减少血栓形成，离心泵智能化调控系统可提高血流动力学稳定性。

总结

1. 快速启动：符合指征时应在 30 分钟内建立 ECMO，尤其是 ECPR 场景。
2. 动态评估：结合超声、血气及凝血指标调整参数，避免过度支持或支持不足。
3. 并发症防控：平衡抗凝与出血风险，强化感染预防措施。
4. 团队培训：定期模拟演练，提升应急响应能力。
   临床实践中需结合患者具体情况，在心肺功能恢复与器官保护之间取得平衡，最大限度降低病死率。未来研究应聚焦于新型抗凝策略及智能化设备研发，进一步优化 ECMO 管理流程。