2021 欧洲临床实践建议：阿片类药物治疗慢性非癌性疼痛—第1部分

一、阿片类药物的定位与使用前提

1. 三线治疗原则

• 优先顺序：明确阿片类药物仅作为最后选择，需在 ** 非药物治疗（如物理康复、认知行为疗法）和非阿片类药物（如 NSAIDs、抗抑郁药、抗惊厥药）** 均无效或不耐受时使用。例如，对于慢性骨关节炎疼痛，应先尝试对乙酰氨基酚或局部 NSAIDs，失败后再考虑阿片类药物。
• 禁忌症强化：明确 ** 原发性疼痛综合征（如慢性原发性肌肉骨骼疼痛、功能性躯体障碍）** 禁用阿片类药物，因其疗效证据不足且风险显著。

2. 适应症精准限定

• 继发性疼痛综合征：推荐用于脊髓损伤后疼痛、非糖尿病性多发性神经病变疼痛、类风湿关节炎相关疼痛等有明确病理基础的慢性疼痛。
• 功能改善导向：仅在疼痛导致 ** 显著功能障碍（如无法独立行走或完成日常活动）** 且预期阿片类药物可改善功能时启用，避免单纯以 “疼痛缓解” 为目标。

二、风险 - 收益评估体系

1. 多维风险筛查

• 成瘾风险评估：使用SOAPP-R 量表（Screening Tool for Addiction Risk Potential-Revised）量化评估药物滥用史、精神疾病史等风险因素，高风险患者需联合心理干预。
• 器官功能评估：重点关注肝肾功能（如肝硬化患者需减少剂量 30%-50%）、呼吸功能（COPD 患者慎用）及睡眠呼吸暂停综合征。

2. 治疗前基线数据采集

• 疼痛与功能基线：记录疼痛强度（NRS 评分）、疼痛干扰指数（如 PROMIS 疼痛干扰域）及日常活动能力（如步行距离、握力）。
• 生物标志物监测：建议检测血清β- 内啡肽和 ** 前阿片黑素细胞皮质素（POMC）** 水平，辅助判断阿片受体敏感性。

三、药物选择与剂量滴定策略

1. 药物优选顺序

• 长效制剂优先：推荐芬太尼透皮贴剂或羟考酮缓释片作为起始选择，因其血药浓度波动小，成瘾风险较低。
• 代谢特性匹配：肾功能不全患者首选芬太尼（经胆汁排泄），肝功能不全患者可选用丁丙诺啡（首过效应低）。

2. 阶梯式滴定方案

• 起始剂量：以 ** 口服吗啡等效剂量（MED）** 为基准，初始剂量≤20 MED / 天，老年人或高风险患者≤10 MED / 天。
• 剂量调整：每 7-14 天递增 25%-50%，直至达到最低有效镇痛剂量（MEAD），同时监测不良反应。若 4 周内未达满意疗效，需重新评估适应症。

3. 特殊人群调整

• 孕妇：仅在危及生命的疼痛（如严重脊柱骨折）时短期使用，首选氢可酮（胎盘穿透性较低），避免使用美沙酮（可能致新生儿戒断综合征）。
• 儿童：推荐即释吗啡滴定，剂量 0.05-0.1 mg/kg/ 次，最大单次剂量≤5 mg。

四、治疗监测与随访规范

1. 疗效与安全性监测

• 核心指标：每 2 周评估疼痛强度（NRS）、功能状态（如 SF-36 量表）及阿片类药物不良反应（如便秘、嗜睡），建立动态监测档案。
• 尿液药物筛查：每 3 个月进行阿片类药物代谢物检测，结合GC-MS 联用技术鉴别非法药物混用（如芬太尼类似物）。

2. 治疗延续性评估

• 3 个月评估节点：若疼痛缓解＜30% 或功能无改善，需启动阿片类药物减量计划，同时转诊至疼痛专科。
• 长期使用标准：仅在疼痛持续存在、功能显著改善且无严重不良反应时，可考虑延长治疗至 6 个月以上，但需每 6 个月重新签署知情同意书。

五、争议与创新观点

1. 药物联用限制

• 禁止联用组合：明确反对阿片类药物 + 苯二氮䓬类（呼吸抑制风险增加 7 倍）及阿片类药物 + 加巴喷丁类（镇静叠加效应）。
• 替代方案探索：建议尝试阿片类药物 + NMDA 受体拮抗剂（如低剂量氯胺酮），可减少痛觉过敏风险并增强镇痛效果。

2. 基因检测的应用

• CYP450 基因分型：推荐检测CYP2D6 超快代谢型（如 * 1/*1xN 等位基因），此类患者需警惕阿片类药物过量风险，建议初始剂量减少 50%。
• OPRM1 基因多态性：携带A118G 突变的患者对阿片类药物敏感性降低，可能需增加剂量 30%-50%。

六、患者教育与共享决策

1. 知情同意核心内容

• 风险可视化：使用阿片类药物风险计算器（如 EFIC Opioid Risk Tool）向患者展示成瘾、呼吸抑制等风险的量化概率。
• 替代疗法介绍：详细说明 ** 神经调节技术（如脊髓电刺激）和再生医学（如富血小板血浆注射）** 的潜在获益，供患者自主选择。

2. 减量计划预告知

• 渐进式减量方案：明确告知患者，若需停药，应每 2 周减少当前剂量的 10%-20%，同时预防性使用可乐定（0.1 mg bid）缓解戒断症状。
• 支持性资源提供：推荐患者加入 ** 欧洲疼痛患者联盟（EPPF）** 的线上管理平台，获取个性化减量指导和心理支持。

七、实施框架与质量改进

1. 多学科协作模式

• 团队构成：由疼痛科医师、药师、心理医师、物理治疗师组成，每月召开病例讨论会，评估治疗方案。
• 电子病历整合：在电子健康记录中嵌入阿片类药物管理模块，自动触发剂量超限警报和随访提醒。

2. 质量评估指标

• 过程指标：阿片类药物处方前非药物治疗使用率（目标≥80%）、治疗 3 个月后NRS 改善率（目标≥30%）。
• 结局指标：治疗 12 个月内成瘾发生率（目标≤5%）、全因死亡率（目标≤3%）。

八、总结与未来方向

1. 精准分层：通过生物标志物和基因检测实现个体化治疗；
2. 风险量化：引入动态监测工具提升安全性；
3. 多学科整合：构建从评估到随访的全周期管理体系。