2021 AA指南：小腿创伤和急性骨筋膜室综合症综合征风险的区域阻

一、区域阻滞麻醉的风险与争议

1. 诊断延迟的潜在风险
   区域阻滞（如坐骨神经阻滞、股神经阻滞）可能掩盖 ACS 的典型症状（如剧烈疼痛、被动牵拉痛），导致诊断延误。研究指出，长效、高浓度局麻药（如 0.5% 布比卡因）的连续阻滞可能显著延长感觉和运动功能抑制时间，增加术后监测难度。例如，密集的神经轴阻滞若持续至术后，可能干扰临床对 ACS 的早期识别，尤其在合并意识障碍或多发伤的患者中风险更高。
2. 术后监测的挑战
   区域阻滞可能影响神经功能评估（如感觉、运动障碍），而 ACS 的早期诊断高度依赖临床表现。因此，指南强调需通过动态监测筋膜室压力（如使用 Stryker 测压仪）和多维度临床评估（如肿胀程度、皮肤张力、被动牵拉痛）来弥补麻醉带来的干扰。例如，术后每 30 分钟评估一次症状体征，并记录在专用观察表中，可显著降低漏诊率。

二、区域阻滞麻醉的使用原则

1. 严格筛选适应症与禁忌症
   • 适应症：对于无明确 ACS 高危因素的小腿创伤患者，区域阻滞可作为多模式镇痛的一部分，尤其适用于需控制疼痛但血流动力学不稳定的患者。
   • 禁忌症：已确诊 ACS、筋膜室压力升高（如 ΔP≤30 mmHg）、凝血功能障碍（血小板＜80×10⁹/L 或 INR＞1.5）或术后无法配合监测的患者应避免区域阻滞。
2. 优化麻醉技术与药物选择
   • 优先使用低浓度局麻药：推荐 0.2% 罗哌卡因或 0.125% 布比卡因，以减少对感觉和运动功能的过度抑制，同时保留一定的疼痛感知能力。例如，0.2% 罗哌卡因单次注射可提供 6-8 小时镇痛，且对运动功能影响较小。
   • 避免长效或连续阻滞：单次注射优于连续导管技术，以降低术后长时间掩盖症状的风险。若需持续镇痛，可采用患者自控镇痛（PCA）联合低剂量局麻药输注。
   • 联合全身麻醉：对于高风险患者，可在全麻诱导后实施区域阻滞，以平衡镇痛效果与诊断安全性。例如，全麻复合股神经阻滞可减少阿片类药物用量，同时避免单一阻滞导致的感觉完全消失。

三、ACS 风险防控策略

1. 术前精准评估与分层
   • 高危因素筛查：重点关注胫骨骨折、软组织挤压伤、抗凝治疗史等 ACS 高危因素。对于疑似 ACS 患者，术前需完成筋膜室压力测量（如室内压＞45 mmHg 或 ΔP≤30 mmHg），并排除禁忌证后再考虑区域阻滞。
   • 影像学辅助评估：超声或 MRI 可用于评估软组织肿胀程度及筋膜室容积变化，辅助判断 ACS 风险。
2. 术中与术后多学科协作
   • 术中监测：持续监测肢体肿胀程度、皮肤颜色及毛细血管充盈时间，必要时进行术中压力复测。例如，术中发现筋膜室压力较基础值升高 20 mmHg 时，应立即暂停区域阻滞并启动 ACS 应急预案。
   • 术后标准化监测流程：麻醉科、骨科及护理团队需制定标准化监测流程，包括每 30 分钟评估一次症状体征，并记录在专用观察表中。病房应配备测压设备，医护人员需接受操作培训，确保紧急情况下可快速实施测量。
3. 患者教育与知情同意
   • 风险告知：向患者及家属充分解释区域阻滞的利弊，强调即使接受麻醉仍需报告任何异常症状（如新发疼痛、麻木、无力）。例如，术后患者若出现与阻滞区域不匹配的疼痛，应立即进行压力测量。
   • 知情同意书签署：需明确记录患者对潜在风险的理解与接受程度，包括 ACS 漏诊的可能性及后续处理方案。

四、争议与最新观点

1. 区域麻醉的安全性再评估
   近年研究表明，区域麻醉本身并不增加 ACS 发生率，但术后监测不足可能导致不良后果。例如，2021 年一项多中心研究指出，规范使用低浓度外周神经阻滞联合动态监测，与全麻相比并未显著增加 ACS 漏诊率。因此，指南强调 “监测质量决定安全性”，而非单纯禁止区域阻滞。
2. 镇痛与诊断的平衡
   专家共识建议采用 “个体化风险 - 收益评估”：对于低风险患者，区域阻滞可安全使用；高风险患者则需优先保障诊断及时性，必要时选择全麻或阿片类药物镇痛。例如，对于合并颅脑损伤或意识障碍的患者，应避免区域阻滞，以确保 ACS 症状可被及时识别。

五、总结

1. 适应症筛选：排除 ACS 高危患者，仅对低风险患者使用区域阻滞。
2. 技术优化：采用低浓度、短时效局麻药，避免长效或连续阻滞。
3. 监测升级：结合压力测量与临床评估，每 30 分钟动态监测一次。
4. 多学科协作：建立标准化流程，确保快速识别与处理 ACS。