中国移植后糖尿病诊疗技术规范（2019 版）

一、核心定义与诊断标准

1. 定义

2. 诊断标准（满足其一即可）

• 空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L（至少 1 次）
• 随机血糖≥11.1 mmol/L，伴典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）
• 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h 血糖≥11.1 mmol/L
• 糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（用于辅助诊断与长期监测）

3. 筛查时机

• 术后 2–3 个月（肾功能稳定后）首次筛查
• 术后 1 年内：每 3 个月 1 次
• 术后 1 年以上：每年 1 次
• 高危人群建议加做 OGTT

二、流行病学与危险因素

1. 发病率

• 肾移植：15%–30%
• 肝移植：20%–40%
• 心脏移植：25%–35%
• 多发生于术后 1 年内，以术后 3–6 个月为高峰

2. 主要危险因素

• 免疫抑制剂：糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司＞环孢素）
• 患者因素：高龄、肥胖、糖尿病家族史、术前空腹血糖受损 / 糖耐量减低、种族（亚裔风险更高）
• 移植相关：移植类型、术后感染、肝功能异常、肾功能不全

三、发病机制

• 免疫抑制剂直接损伤胰岛 β 细胞，抑制胰岛素分泌
• 胰岛素抵抗加重（糖皮质激素、肥胖、炎症）
• 肠道菌群紊乱、炎症因子介导的糖代谢异常

四、对预后的影响

• 增加移植受者心血管事件、感染、微血管并发症风险
• 降低移植物长期存活率，增加慢性排斥反应风险
• 升高全因死亡率

五、预防策略

1. 术前评估

• 筛查糖代谢异常，对高危者提前干预
• 优化免疫抑制方案，尽量减少糖皮质激素用量

2. 术后管理

• 早期血糖监测，及时发现糖耐量异常
• 生活方式干预：控制体重、合理饮食、规律运动
• 个体化免疫抑制方案，优先选择对血糖影响小的药物（如低剂量他克莫司、无激素方案）

六、治疗策略

1. 生活方式干预（基础）

• 饮食：控制总热量、低糖低脂、高纤维，主食定量
• 运动：每周≥5 天、每天 30–60 分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑等）
• 体重管理：BMI 控制在 18.5–23.9 kg/m²

2. 血糖控制目标（个体化）

• 一般人群：空腹 5.0–7.0 mmol/L，餐后 2h＜10.0 mmol/L，HbA1c＜7.0%
• 高龄 / 合并严重并发症者：适当放宽，避免低血糖

3. 药物治疗（生活方式干预不达标时启动）

（1）口服降糖药（优先选择）

• 二甲双胍：一线用药，eGFR≥45 mL/min 可用，＜45 mL/min 禁用
• DPP‑4 抑制剂（列汀类）：低血糖风险低，对肾功能影响小，移植受者安全性好
• SGLT‑2 抑制剂（列净类）：减重、降压、护肾，需注意泌尿生殖系统感染风险
• 格列奈类：短效促泌剂，降低餐后血糖，肾功能不全无需调整剂量（瑞格列奈）

（2）胰岛素治疗（口服药无效或禁忌时）

• 基础胰岛素 + 餐时胰岛素方案
• 优先选择人胰岛素或胰岛素类似物，避免低血糖
• 由内分泌科与移植科共同制定方案

4. 免疫抑制剂调整

• 减少或停用糖皮质激素
• 他克莫司血药浓度控制在较低有效范围
• 必要时更换为对血糖影响小的免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯）

5. 监测与随访

• 血糖监测：未达标者每日多次监测，达标后每周 2–4 次
• 每 3 个月复查 HbA1c、肾功能、血脂
• 每年筛查糖尿病并发症（眼底、神经、肾脏）

七、特殊人群管理

• 肾功能不全：禁用二甲双胍（eGFR＜45），优先选择 DPP‑4 抑制剂、格列奈类
• 肝功能异常：避免使用经肝脏代谢的药物，优先胰岛素
• 老年 / 体弱：放宽血糖目标，严防低血糖
• 合并感染：短期胰岛素强化治疗，控制感染后调整方案