2019 TES临床实践指南：老年糖尿病的治疗

一、核心原则

• 个体化评估优先：治疗前必须评估患者整体健康、合并症、认知 / 功能状态、预期寿命与个人意愿，再定目标与方案Endocrine Society。
• 安全第一：所有方案以最小化低血糖风险为核心（1 级推荐）Endocrine Society。
• 简化方案：减少用药种类与频次，提升依从性，尤其适用于认知障碍者。
• 综合管理：血糖、血压、血脂、并发症与生活方式一体化管理Endocrine Society。

二、患者分层与血糖目标（HbA1c + 血糖）

• 关键提示：使用胰岛素 / 磺脲类等易致低血糖药物时，目标应更宽松。

三、血糖管理方案

1. 生活方式干预（一线基础）

• 运动：能活动者优先，每周≥150 分钟中等强度有氧运动，配合抗阻训练，防跌倒与肌少症。
• 营养：评估营养状态，防营养不良；控总热量与碳水，选低升糖食物，规律进餐。
• 监测：胰岛素治疗者需频繁指尖血糖或动态血糖监测（CGM），联合 HbA1c 评估。

2. 药物治疗路径（优先低低血糖风险）

• 首选药物：二甲双胍（无禁忌时为一线，1 级推荐），从小剂量起始，监测肾功能Endocrine Society。
• 二线 / 联合：二甲双胍不达标时，加用低血糖风险低的药物：
  • 口服：DPP-4 抑制剂、SGLT-2 抑制剂、GLP-1 受体激动剂（优先）Endocrine Society。
  • 慎用 / 避免：磺脲类、格列奈类、常规胰岛素（低血糖风险高）；必须用时简化方案、减少剂量、加强监测Endocrine Society。
   
• 胰岛素方案：优先基础胰岛素（如甘精 / 德谷），少用 / 不用餐时胰岛素；避免复杂多次方案Endocrine Society。
• 认知障碍者：简化方案、减少种类、宽松目标，提升依从性、防低血糖。

四、血压管理（65–85 岁核心目标）

• 目标：140/90 mmHg（1 级推荐）；衰弱 / 复杂者可放宽至 145–160/90 mmHgEndocrine Society。
• 首选药物：ACEI/ARB（1 级推荐），不耐受时互换；合并心衰 / 蛋白尿者优先Endocrine Society。
• 监测：定期测血压，个体化调整Endocrine Society。

五、血脂管理

• 筛查：每年 1 次血脂（1 级推荐）Endocrine Society。
• 目标：以降低动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD） 风险为核心，个体化目标。
• 首选：中等 / 高强度他汀（1 级推荐）；不耐受时用依折麦布 / PCSK9 抑制剂Endocrine Society。

六、并发症与特殊问题管理

1. 神经病变与跌倒

• 合并严重感觉运动神经病变者：方案最小化跌倒风险，少用镇静、致体位性低血压 / 低血糖药物（2 级推荐）。
• 平衡 / 步态异常者：转诊物理治疗或跌倒管理项目（2 级推荐）。

2. 足部病变

• 合并周围神经 / 血管病变者：定期转诊足病科、骨科或血管科，防溃疡与截肢（2 级推荐）。

3. 慢性肾病（CKD）

• 用药需根据肾功能调整剂量，优先肾安全药物（如 SGLT-2i、GLP-1 RA），避用 / 慎用肾损伤药物Endocrine Society。

4. 认知障碍（MCI / 痴呆）

• 方案简化、目标宽松，提升依从性、防治疗相关并发症（2 级推荐）。

七、关键推荐总结（1 级 / 强推荐）

1. ≥65 岁患者：先评估整体健康，再定个体化目标与方案Endocrine Society。
2. 门诊方案：以最小化低血糖为核心设计Endocrine Society。
3. 一线用药：二甲双胍（无禁忌）+ 生活方式Endocrine Society。
4. 65–85 岁：血压目标140/90 mmHg，首选ACEI/ARBEndocrine Society。
5. 每年血脂筛查，优先他汀调脂Endocrine Society。
6. 胰岛素治疗者：频繁血糖监测（指尖 / CGM）+HbA1c。