《维生素和矿物质在骨骼健康中的应用 —2018 年 AACE／ACE 立场声明》解读

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一、声明核心定位与适用范围

1. 发布背景与目标

• 发布机构：AACE/ACE（美国临床内分泌医师协会 / 美国内分泌学院）
• 核心目标：明确维生素 / 矿物质在最大化骨获益、减少骨丢失、降低脆性骨折风险中的循证应用，统一临床实践标准AACE
• 适用人群：全生命周期（儿童青少年峰值骨量构建期、成年骨量维持期、绝经后 / 老年骨量衰退期），兼顾健康人群预防与骨质疏松患者辅助治疗

2. 三大核心原则（贯穿全文）

1. 膳食优先：优先通过均衡饮食获取营养素，补充剂仅作为膳食不足的替代方案
2. 阈值效应：营养素补充存在 “有效阈值”，超量摄入无额外骨骼获益，反而增加高钙血症、肾结石、心血管风险等不良事件
3. 个体化：结合年龄、性别、基础疾病、吸收功能、用药史制定方案，拒绝 “一刀切” 推荐

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二、核心营养素：钙与维生素 D（骨骼健康基石）

（一）维生素 D：骨骼 “激活剂”

1. 核心作用

• 促进肠道钙、磷吸收，维持血钙稳态，保障骨矿化
• 改善肌肉功能与平衡能力，降低老年人跌倒风险（声明重点强调）
• 增强双膦酸盐等抗骨质疏松药物的骨密度提升效应

2. 营养状态评估（金标准）

• 检测指标：血清 25 - 羟维生素 D [25 (OH) D]
• 充足标准：AACE/ACE 推荐 **≥30 ng/mL（≥75 nmol/L）**（高于 IOM 的 20 ng/mL 标准）
• 临床解读：考虑检测变异系数（10%），如测定值 30 ng/mL，真值区间为 24–36 ng/mL

3. 补充方案（循证推荐）

• 基础补充（普通成人）：800–1000 IU / 天，可联合钙
• 缺乏纠正（25 (OH) D < 20 ng/mL）：
  • 负荷剂量：50,000 IU / 周，持续 6–8 周
  • 维持剂量：800–2000 IU / 天，长期维持
   
• 禁忌：不推荐年剂量＞500,000 IU 的超大剂量补充，已证实会增加老年人跌倒与骨折风险
• 监测流程：高危人群基线检测→补充 3–4 个月后复测→达标后转为维持剂量

（二）钙：骨骼 “建筑材料”

1. 核心作用

• 构成骨基质主要无机成分，维持骨密度与骨强度
• 参与神经传导、肌肉收缩、凝血等生理功能

2. 推荐摄入量（元素钙）

• 19–50 岁成人：1000 mg / 天
• 51 岁以上女性、71 岁以上男性：1200 mg / 天
• 青少年（9–18 岁）：1300 mg / 天（峰值骨量构建关键期）

3. 补充原则

• 膳食优先：牛奶、酸奶、奶酪、深绿色蔬菜、豆制品等
• 补充剂选择：碳酸钙（性价比高，需随餐）、柠檬酸钙（吸收好，适合胃酸不足者）
• 剂量拆分：每日总剂量＞500 mg 时，分 2 次服用，提升吸收率
• 上限：每日总钙摄入（膳食 + 补充）≤2000 mg，避免高钙血症与心血管风险

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三、其他关键维生素与矿物质（辅助作用）

1. 维生素 K

• 作用：激活骨钙素（骨矿化关键蛋白），抑制血管钙化
• 推荐：普通人群通过膳食（绿叶菜、植物油）即可满足；骨质疏松患者可考虑补充（如维生素 K2），但需循证评估

2. 镁

• 作用：参与钙代谢与骨矿化，调节甲状旁腺激素功能
• 推荐：膳食为主（坚果、全谷物、豆类）；缺乏时补充，避免超量（≥350 mg / 天可能腹泻）

3. 磷

• 作用：与钙共同构成羟基磷灰石，维持骨结构
• 注意：正常膳食即可满足，过量摄入（如加工食品）会干扰钙吸收，需控制

4. 锌、铜、锰

• 作用：参与骨胶原合成与骨代谢酶活性
• 推荐：均衡饮食即可，无需常规额外补充

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四、分人群 / 阶段应用要点

1. 儿童青少年（峰值骨量构建期）

• 核心：钙 + 维生素 D + 蛋白质联合，最大化峰值骨量
• 推荐：钙 1300 mg / 天，维生素 D 600–1000 IU / 天，保证优质蛋白摄入
• 禁忌：避免高糖、高磷饮料与零食，减少骨量流失风险

2. 成年期（骨量维持期）

• 核心：维持钙与维生素 D 充足，预防骨量过早流失
• 推荐：钙 1000 mg / 天，维生素 D 800–1000 IU / 天；规律运动（负重、抗阻）

3. 绝经后 / 老年期（骨量衰退期，声明重点）

• 核心：强化钙 + 维生素 D 联合补充，作为骨质疏松基础治疗
• 推荐：钙 1200 mg / 天，维生素 D 800–2000 IU / 天（根据 25 (OH) D 水平调整）
• 关键：联合抗骨质疏松药物（双膦酸盐、地舒单抗等）时，优化营养状态可显著提升药物疗效；同时重视蛋白质摄入（1.0–1.2 g/kg/ 天），预防肌少症，降低跌倒与骨折连锁风险

4. 特殊人群

• 吸收不良（如胃肠术后、炎症性肠病）：需增加维生素 D 剂量（1000–2000 IU / 天），必要时监测 25 (OH) D
• 长期用糖皮质激素：钙 1200–1500 mg / 天，维生素 D 800–1000 IU / 天，预防激素性骨质疏松
• 慢性肾病：需严格监测血钙、磷、PTH，避免钙与维生素 D 过量导致血管钙化

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五、声明关键争议与临床警示

1. 维生素 D 充足标准争议：AACE/ACE（≥30 ng/mL） vs IOM（≥20 ng/mL），临床需结合人群风险分层判断
2. 超量补充危害：维生素 D 过量（>10,000 IU / 天）致高钙血症；钙过量（>2000 mg / 天）增加肾结石、心血管事件风险
3. 单一营养素局限：骨骼健康是多因素综合结果，不能仅依赖补充剂，需配合运动、戒烟限酒、防跌倒等综合管理

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六、临床实践总结（可直接应用）

1. 所有人群优先通过均衡膳食获取钙与维生素 D
2. 高危人群（老年人、绝经后女性、吸收不良者）常规检测血清 25 (OH) D，个体化补充
3. 钙 + 维生素 D 联合是骨质疏松基础治疗，联合药物时需保证营养达标
4. 严格控制补充剂量，遵循 “膳食优先、按需补充、超量有害” 原则