2019年ADA糖尿病医学诊疗标准解读

一、糖尿病分型与诊断（无重大更新）

• 分型：1 型、2 型、妊娠期糖尿病（GDM）、特殊类型糖尿病（单基因、胰腺外分泌疾病、药物诱导等）American Diabetes Association。
• 诊断标准（满足其一即可）：
  • 空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L（126 mg/dL）
  • 75g OGTT 2h 血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）
  • 糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%
  • 随机血糖≥11.1 mmol/L 伴高血糖症状
   

二、血糖控制目标：更个体化、更宽松

1. 成人一般目标

• HbA1c：<7.0%（多数患者）
• 餐前血糖：80–130 mg/dL（4.4–7.2 mmol/L）（由 70–130 上调）
• 餐后峰值：<180 mg/dL（10.0 mmol/L）

2. 特殊人群目标

• 老年 / 虚弱 / 合并症多：可放宽至 HbA1c <8.0% 或 <8.5%，强调避免低血糖
• 妊娠期：餐前 < 95 mg/dL，餐后 1h<140 mg/dL，2h<120 mg/dL；HbA1c <6.0%–6.5%
• 住院患者：多数目标140–180 mg/dL；启动胰岛素阈值≥180 mg/dL

三、降糖药物治疗：心血管获益优先

1. 2 型糖尿病药物路径（核心更新）

• 一线：二甲双胍（无禁忌时首选）+ 生活方式干预
• 二线 / 联合：优先选择有心血管获益的药物（SGLT-2i、GLP-1RA）
  • 合并ASCVD / 心衰 / CKD：必须加用 SGLT-2i 或 GLP-1RA（A 级推荐）
  • 无心血管病但高风险：优先 SGLT-2i/GLP-1RA
   
• 注射类：GLP-1RA 优先于基础胰岛素（减重、心血管获益更优）

2. 重要药物推荐

• SGLT-2i（达格列净、恩格列净等）：
  • 降低心衰住院、CKD 进展、心血管死亡风险（A 级）
  • 适用于 ASCVD、心衰、CKD 患者
   
• GLP-1RA（司美格鲁肽、利拉鲁肽等）：
  • 降低主要不良心血管事件（MACE）、减重效果显著
  • 适合合并肥胖、ASCVD 的患者
   

四、心血管疾病与风险管理（最大亮点）

1. 他汀治疗（按风险而非 LDL）

• 40–75 岁糖尿病：均应接受至少中等强度他汀（A 级）
• 合并 ASCVD / 高风险：高强度他汀（A 级）
• >75 岁：个体化，中等强度他汀获益明确

2. 血压控制（目标放宽、个体化）

• 一般目标：<140/90 mmHg（舒张压由 80 上调至 90）
• 合并 ASCVD / 高风险：可降至 **<130/80 mmHg**（如耐受）
• 首选药物：ACEI/ARB（合并 CKD / 蛋白尿时强制）

3. 抗血小板治疗

• ASCVD 患者：** 阿司匹林（75–162 mg/d）** 一级预防（A 级）
• 40–70 岁高风险但无出血禁忌：可考虑阿司匹林（A 级）

五、其他重要更新

1. 糖尿病前期管理
    
   • 每年监测进展；强化生活方式（减重 7%、每周 150 分钟运动）（A 级）
   • metformin 可用于高危人群预防（B 级）
    
2. 低血糖管理
    
   • 强调避免严重低血糖；频繁低血糖者放宽目标
   • 处方胰高血糖素给有严重低血糖风险的患者（A 级）
    
3. 妊娠与糖尿病
    
   • 孕前优化血糖（HbA1c <6.5%）；避免 SGLT-2i、GLP-1RA、DPP-4i
   • GDM 诊断与管理更强调个体化与产后随访
    
4. 社会因素与医疗质量
    
   • 评估食物安全、住房、经济障碍并纳入决策（A 级）
   • 推广团队管理、患者注册、决策支持工具（B 级）
    

六、2019 版核心总结

• 核心理念：以心血管风险为核心，个体化管理，优先获益药物
• 关键变化：
  • 血压目标：<140/90 mmHg（更宽松）
  • 餐前血糖：80–130 mg/dL（上调下限）
  • 药物：SGLT-2i/GLP-1RA 成为合并心血管 / 肾病患者的必选
  • 他汀：40–75 岁糖尿病一律中等强度，不看 LDL 基线