中国成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识

一、核心定位与目标

• 核心定位：规范口服降糖药（OAD）联合治疗的临床应用，强调早期联合、机制互补、兼顾心肾与体重。
• 核心目标：快速血糖达标、延缓 β 细胞衰竭、降低低血糖风险、实现心肾保护、改善长期结局。

二、联合治疗 4 大核心原则

1. 机制互补原则：优先选择不同作用机制的药物联用，避免同类叠加。
2. 早期达标原则：新诊断患者HbA1c≥7.5% 推荐起始联合；单药 3 个月不达标应及时联合。
3. 个体化原则：
   • 肥胖 / 超重：优先联用SGLT2i、GLP-1RA 口服制剂（减重、改善胰岛素抵抗）。
   • 合并 ASCVD/CKD/ 心衰：必须联用 SGLT2i（心肾获益）。
   • 老年 / 低血糖风险：避免联用磺脲类（SU）、格列奈类，优选DPP-4i、SGLT2i。
    
4. 安全性优先原则：规避低血糖、泌尿生殖系感染、骨折、心衰风险等。

三、联合治疗时机与路径

1. 起始联合（新诊断患者）

• HbA1c≥9.0%：直接起始三联（二甲双胍 + DPP-4i+SGLT2i）。
• HbA1c 7.5%–9.0%：可起始二联，达标后可简化方案。
• 二甲双胍不耐受：中低剂量二甲双胍 + 两种其他机制药物。

2. 阶梯联合（单药治疗不达标）

• 二甲双胍足量（≥1500mg / 天）治疗 3 个月，HbA1c≥7.0%：加用第二种药物（DPP-4i/SGLT2i/GLP-1RA 口服制剂）。
• 二联治疗 3 个月仍不达标：加用第三种药物，升级为三联方案。

四、推荐联合方案（二联 / 三联）

1. 首选二联方案（以二甲双胍为基础）

• 二甲双胍 + SGLT2i：优先推荐（降糖、减重、心肾保护、低血糖风险低）。
• 二甲双胍 + DPP-4i：低血糖风险低、耐受性好，适合老年 / 肾功能不全。
• 二甲双胍 + GLP-1RA 口服制剂：强效降糖、显著减重、心血管获益。

2. 首选三联方案（2025 版强推荐）

• 二甲双胍 + DPP-4i + SGLT2i：机制互补、全面控糖、兼顾心肾与体重、低血糖风险极低，专家认可度最高。

五、特殊人群联合策略

• 合并 ASCVD/CKD/ 心衰：无论 HbA1c 是否达标，必须联用 SGLT2i。
• 肥胖 / 超重（BMI≥24kg/m²）：优先联用SGLT2i、GLP-1RA 口服制剂，避免联用胰岛素促泌剂。
• 老年患者（≥65 岁）：避免联用 SU / 格列奈类；优选DPP-4i、SGLT2i，从小剂量起始。
• 肾功能不全：SGLT2i 在 eGFR<45ml/min/1.73m² 时效果减弱，不常规推荐；DPP-4i（利格列汀）无需调整剂量。

六、关键注意事项（8 项核心）

1. 联用SU：低血糖风险↑，老年、肝肾功能不全者慎用。
2. 联用TZD：心衰、骨折风险↑，心衰 / 严重骨质疏松者禁用。
3. 联用SGLT2i：泌尿生殖系感染风险↑，注意卫生、多饮水；生酮饮食者警惕 DKA。
4. 三联方案：不推荐在三联基础上加用 SU / 格列奈类（低血糖风险显著增加）。
5. 药物调整：达标后可逐步简化方案，避免频繁换药。

七、共识核心更新亮点（2025 版）

• 强化早期联合：新诊断患者 HbA1c≥7.5% 即推荐起始联合，不再等待单药失败。
• 三联方案升级：二甲双胍 + DPP-4i+SGLT2i成为唯一强推荐的三联方案。
• 心肾保护优先：合并心肾疾病患者，SGLT2i为联合治疗的必选药物。
• 体重管理前移：肥胖 / 超重患者，减重作为联合治疗的核心目标之一。