二甲双胍临床应用专家共识（2018年版）

一、临床地位与使用时机

1. 首选与全程用药：无禁忌证和不耐受时，二甲双胍是T2DM 首选和全程药物，应始终保留在治疗方案中。
2. 适用人群：超重 / 肥胖 T2DM 首选，同样适用于体重正常者，疗效与不良反应和 BMI 无关。
3. 糖尿病前期：可降低进展为 T2DM 风险，但我国尚未批准用于糖尿病预防。

二、作用机制

• 主要通过减少肝脏葡萄糖输出、改善外周胰岛素抵抗、延缓肠道葡萄糖吸收降低血糖，不刺激胰岛素分泌，低血糖风险低。

三、剂量与疗效

• 起效最小剂量：500 mg/d。
• 最佳有效剂量：2000 mg/d（疗效呈剂量依赖性）。
• 成人最大推荐剂量：2550 mg/d。
• 用法：从小剂量起始，逐渐加量至最佳有效剂量，可减少胃肠道反应。

四、特殊人群用药

1. 肾功能不全（核心依据 eGFR）

• eGFR ≥ 60：无需调整剂量。
• eGFR 45–59：减量使用。
• eGFR < 45：禁用。

2. 肝功能不全

• 血清转氨酶 **> 3×ULN时停用 **。
• 轻度肝功能不全者可使用，但需监测肝功能。

3. 老年患者（≥65 岁）

• 优先使用，无需因年龄调整剂量，但需定期监测肾功能。

4. 妊娠与哺乳期

• 妊娠期：不推荐使用，优先胰岛素。
• 哺乳期：禁用。

5. 儿童与青少年（10–16 岁 T2DM）

• 可作为首选口服药，最大剂量不超过 2000 mg/d。

五、安全性

1. 胃肠道反应：最常见（发生率约 15%），多为一过性，随时间或剂量调整可缓解。
2. 乳酸酸中毒：罕见但致命，禁忌证包括：
   • 肾功能不全（eGFR < 45）、严重感染、休克、缺氧、酗酒等。
    
3. 维生素 B12 缺乏：长期使用可能导致，建议每年监测 1 次，必要时补充。
4. 低血糖风险：单药使用时极低，联合其他降糖药时需警惕。

六、心血管保护作用

• UKPDS 研究证实：可使肥胖 T2DM 患者全因死亡风险降 35%、心肌梗死风险降 39%，优于磺脲类与胰岛素。
• 机制：改善血糖、血脂、体重、血管内皮功能，降低心血管事件风险。

七、药物相互作用

• 影响二甲双胍排泄：地高辛、吗啡、雷尼替丁、万古霉素等，合用时需监测血糖并调整剂量。
• 升高血糖：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、甲状腺制剂、避孕药等，合用时需加强血糖监测。
• 减少吸收：树脂类药物（如考来烯胺），建议间隔 4 小时以上服用。

八、禁忌证

• 严重肾功能不全（eGFR < 45）。
• 失代偿性心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染、休克等缺氧状态。
• 严重肝功能不全、酗酒、维生素 B12 / 叶酸缺乏未纠正者。
• 对二甲双胍过敏者。