糖尿病足介入综合诊治临床指南（第五版）

一、核心定位与病理基础

• 核心定位：以血管介入为核心，整合多学科手段，系统规范糖尿病足的筛查、评估、介入治疗、围手术期管理与长期随访，目标是保肢、改善溃疡愈合、降低截肢率。
• 三大病理基础：周围神经病变、下肢缺血、感染，三者常合并存在，相互促进，共同导致足部溃疡、坏疽。

二、临床评估体系

1. 全身评估

• 血糖控制：空腹 7.0–10.0 mmol/L，餐后 2h <13.9 mmol/L，HbA1c <8%（个体化，避免低血糖）。
• 合并症管理：血压、血脂、心肾功能、凝血功能、营养状态、感染控制。

2. 足部局部评估（Wagner 分级 + 缺血评估）

• Wagner 分级：0 级（高危足）→5 级（全足坏疽）。
• 缺血评估：
  • 症状：间歇性跛行、静息痛、足部发凉、麻木、溃疡不愈。
  • 体征：足背 / 胫后动脉搏动减弱 / 消失、皮肤苍白 / 发绀、溃疡创面苍白干燥。
  • ABI（踝肱指数）：≤0.4 为重度缺血，0.4–0.9 为轻中度缺血，>1.3 提示血管钙化。
   

3. 影像学评估（血管通路评估）

• 彩色多普勒超声（CDUS）：无创、经济，首选筛查；但依赖操作者经验，对髂动脉、远端小动脉、严重钙化显示不佳。
• CTA：空间分辨率高、成像快，可评估支架；严重钙化影响显像。
• MRA：不受钙化影响，但易高估狭窄、有金属 / 幽闭禁忌。
• DSA：金标准，用于介入治疗术中精准评估与治疗。

三、介入治疗核心内容

1. 适应症与禁忌症

• 绝对适应症：Wagner 2–4 级缺血性溃疡 / 坏疽、静息痛、ABI≤0.4，需紧急血运重建。
• 相对适应症：重度间歇性跛行（Rutherford 2 级）、保守治疗无效；Wagner 1 级溃疡伴明确缺血；严重钙化无外科旁路条件。
• 绝对禁忌症：无合适流入 / 流出道、严重不可逆坏疽需截肢、活动性出血 / 凝血障碍。
• 相对禁忌症：对比剂过敏未脱敏、严重心肾功能不全（eGFR<30）、预期寿命 < 1 年。

2. 介入技术路径（下肢动脉开通）

• 入路选择：股动脉（顺行 / 逆行） 为主；复杂病变可采用双向开通（顺行 + 逆行穿刺）。
• 开通技术：
  • 球囊扩张（PTA）：首选，尤其膝下病变；强调低压、缓慢、充分扩张，减少夹层。
  • 支架植入：用于 PTA 后限流性夹层、弹性回缩、长段狭窄；膝下尽量避免支架，以药物涂层球囊（DCB）优先。
  • 减容技术：斑块旋切、激光消融，用于严重钙化 / 慢性完全闭塞（CTO），提高开通率。
  • 药物涂层球囊（DCB）：显著降低再狭窄，是膝下病变首选。
   
• 流出道重建：优先开通胫前、胫后、腓动脉中至少 1 条直达足部的血管，保证足部灌注。

3. 围手术期管理

• 术前：控制血糖 / 感染、水化预防肾损伤、抗血小板（阿司匹林 + 氯吡格雷）、抗凝（普通肝素 / 低分子肝素）。
• 术中：精准造影、轻柔操作、避免夹层；控制对比剂剂量（≤3ml/kg），肾功能不全者用等渗对比剂。
• 术后：
  • 抗栓：双联抗血小板≥12 个月，长期单抗；抗凝根据病变与出血风险调整。
  • 创面处理：介入后尽早清创、减压、抗感染、负压引流（VSD），促进愈合。
  • 监测：足背动脉搏动、ABI、皮温、溃疡愈合情况；定期复查血管影像学。
   

四、综合治疗与多学科协作（MDT）

• 多学科团队：介入科、内分泌科、血管外科、骨科、创面修复科、感染科、康复科共同管理。
• 核心原则：先保血供（介入开通）→再控感染→后修创面→长期管理。
• 药物治疗：抗血小板、抗凝、改善微循环（如前列腺素类）、营养神经、降糖、调脂、抗感染。
• 康复与预防：足部减压、合适鞋袜、定期筛查、戒烟、控制危险因素，预防复发。

五、随访与长期管理

• 短期：术后 1、3、6 个月，评估 ABI、创面愈合、血管通畅性。
• 长期：每 6–12 个月复查，终身随访，控制血糖、血压、血脂，预防再狭窄与新发溃疡。

六、关键更新要点（对比前版）

1. 强化DCB 在膝下病变的首选地位，降低再狭窄率。
2. 细化双向开通技术在复杂 CTO 中的应用规范。
3. 强调围手术期肾保护与对比剂规范化使用。
4. 完善MDT 协作流程，突出介入 + 创面修复的联合模式。
5. 明确保肢优先的治疗目标，严格把握截肢指征。