2019 IWGDF 指南：糖尿病足溃疡患者外周动脉疾病（PAD）的诊断、预防与管理

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一、诊断：分层筛查 + 精准评估，避免漏诊与误判

（一）基础筛查（所有糖尿病患者，每年 1 次，强推荐）

• 病史采集：询问下肢缺血症状（间歇性跛行、静息痛、足部发凉、麻木）、PAD 危险因素（吸烟、高血压、高血脂、冠心病、卒中史）IWGDF。
• 体格检查：触诊足背动脉 / 胫后动脉搏动（搏动消失高度提示 PAD）；观察足部皮肤（苍白、发绀、溃疡、坏疽、毛发脱落、皮温降低）IWGDF。

（二）确诊评估（糖尿病足溃疡患者，必做，强推荐）

1. 核心指标（首选）
   • 踝肱指数（ABI）：0.9–1.3 基本排除 PAD；<0.9 提示 PAD；**<0.5 为重度缺血**；因动脉钙化可假性升高（>1.3），需结合其他指标IWGDF。
   • 趾肱指数（TBI）：≥0.75 排除 PAD；<0.75 提示缺血；不受动脉钙化影响，更适合糖尿病患者IWGDF。
   • 多普勒波形：三相波正常；双相 / 单相波提示 PADIWGDF。
    
2. 补充血流评估（重度缺血 / ABI 假性升高时，强推荐）
   • 趾收缩压：≥30 mmHg提示溃疡愈合潜力大；<30 mmHg为重度缺血，需紧急血运重建IWGDF。
   • 经皮氧分压（TcPO₂）：≥25 mmHg利于愈合；<25 mmHg提示重度缺血IWGDF。
   • 皮肤灌注压：≥40 mmHg提示愈合概率提升≥25%IWGDF。
    
3. 影像学检查（重度缺血 / 拟血运重建时，强推荐）
   • 首选下肢动脉 CTA/MRA，明确血管狭窄 / 闭塞部位、长度、钙化程度，指导血运重建方案IWGDF。
    

（三）诊断流程速记

1. 所有糖尿病患者：每年病史 + 足背 / 胫后动脉触诊筛查IWGDF。
2. 足溃疡患者：必查ABI/TBI + 多普勒波形；ABI 异常 / 假性升高时，加测趾压 / TcPO₂IWGDF。
3. 重度缺血（ABI<0.5、趾压 < 30 mmHg、TcPO₂<25 mmHg）：立即行血管成像 + 多学科评估，准备血运重建IWGDF。

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二、预防：控制危险因素 + 定期筛查，延缓 PAD 进展

（一）危险因素控制（强推荐）

• 戒烟：最有效干预，显著降低 PAD 进展与截肢风险。
• 血压管理：目标 **<140/90 mmHg**（合并肾病 / 冠心病可更低），首选 ACEI/ARB。
• 血脂管理：他汀类药物，LDL‑C 目标 **<1.8 mmol/L**，降低动脉粥样硬化风险。
• 血糖管理：HbA1c**<7.0%**，减少微血管 / 大血管并发症。
• 抗血小板治疗：无禁忌时，阿司匹林（75–100 mg/d） 或氯吡格雷，预防血栓事件。

（二）足部保护与筛查（强推荐）

• 每日自查足部（温度、颜色、破损、胼胝），避免赤脚行走、穿不合脚鞋袜。
• 足溃疡高危患者（神经病变、PAD 病史、既往溃疡 / 截肢）：每 3–6 个月全面足部评估（含 PAD 筛查）IWGDF。

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三、管理：血运重建为核心 + 综合干预，促进溃疡愈合

（一）血运重建治疗（核心，强推荐）

1. 适应证（满足任一，紧急评估）

• 重度缺血：ABI<0.5、趾压 < 30 mmHg、TcPO₂<25 mmHg、静息痛、足部坏疽IWGDF。
• 足溃疡合并 PAD，经 4–6 周规范治疗（减压、抗感染、改善循环）未愈合IWGDF。

2. 方案选择（多学科决策，血管外科 + 内分泌 + 足病科）

• 腔内治疗（首选）：球囊扩张、支架植入，微创、恢复快，适合短段狭窄 / 闭塞、高龄 / 合并症多患者。
• 旁路手术：自体大隐静脉旁路，适合长段闭塞、腔内治疗失败、需长期通畅的患者。
• 目标：恢复足部直接血流灌注，保障溃疡愈合与保肢。

（二）药物治疗（基础，血运重建前后均需）

• 抗血小板 / 抗凝：血运重建后双联抗血小板（阿司匹林 + 氯吡格雷）至少 12 个月；合并房颤者规范抗凝。
• 血管扩张：西洛他唑（改善跛行、促进微循环）、前列腺素类药物（静滴，用于重度缺血）。
• 危险因素控制：严格控压、调脂、降糖，同预防部分。

（三）溃疡局部处理（同步进行，强推荐）

• 减压：全接触石膏、支具、减压鞋，避免溃疡部位受压（最关键局部措施）。
• 清创：清除坏死组织、胼胝，保持创面清洁；感染时联合抗生素（根据细菌培养）。
• 创面护理：湿性愈合敷料，根据创面分期选择（渗液多者用吸收性敷料，肉芽期用促生长敷料）。

（四）保肢与截肢决策

• 血运重建成功 + 规范局部治疗，多数溃疡可愈合、避免截肢。
• 以下情况考虑截肢：广泛坏疽、严重感染无法控制、血运重建失败、全身状况差无法耐受手术，需平衡保肢风险与生活质量。

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四、核心推荐总结（强度 + 证据等级）