2017年EASL慢性乙型肝炎管理指南解读

一、重新定义 CHB 自然史与风险分层：聚焦 “病毒复制” 与 “肝脏损伤” 双核心

• 摒弃 “免疫耐受期” 的绝对定义，强调即使是传统认为的 “免疫耐受期”（HBeAg 阳性、HBV DNA 极高、ALT 正常），若存在显著肝纤维化（F2+）或 HCC 家族史，仍需纳入治疗评估，打破 “ALT 正常即无需干预” 的传统认知；
• 引入 “不确定期” 概念，针对 HBV DNA 低载量（200-2000 IU/mL）、ALT 临界升高的患者，推荐通过肝弹性成像（首选）或肝活检明确肝脏损伤，避免漏诊潜在进展性肝病。

二、治疗指征：从 “ALT 升高” 转向 “风险导向”，扩大干预范围

1. 绝对治疗指征（满足任一条件即推荐治疗）

• 已确诊肝硬化（代偿期或失代偿期）：无论 HBV DNA 水平、ALT 水平及 HBeAg 状态，均需终身抗病毒治疗（失代偿期肝硬化患者停药风险极高，可能诱发肝衰竭）；
• 免疫活动期 CHB：
  • HBeAg 阳性：HBV DNA≥2000 IU/mL + ALT 持续或间歇升高；
  • HBeAg 阴性：HBV DNA≥2000 IU/mL + ALT 持续或间歇升高；
• 影像学或病理证实显著肝纤维化（Metavir F2+）：即使 ALT 正常，若 HBV DNA≥2000 IU/mL，仍需治疗；
• 合并HCC、肝移植后、HIV 感染：无论病毒学和肝功能状态，均需抗病毒治疗。

2. 需个体化评估的指征（“灰色地带” 人群）

• 传统 “免疫耐受期” 患者（HBeAg 阳性、HBV DNA>2×10⁶ IU/mL、ALT 正常）：若存在HCC 家族史、年龄 > 40 岁、肝弹性成像 TE>7.2 kPa（提示 F2+），建议治疗；
• 不确定期患者（HBV DNA 200-2000 IU/mL、ALT 正常）：若肝活检或 TE 提示 F2+，或存在 HCC 高危因素（如糖尿病、肥胖、饮酒），建议治疗；
• 单独抗 - HBc 阳性（HBsAg 阴性）：仅在接受强效免疫抑制治疗（如抗 CD20 单抗、大剂量激素） 时，需预防性抗病毒（避免 HBV 再激活）。

• 指南首次将 “年龄> 40 岁”“HCC 家族史”“代谢综合征” 等非实验室指标纳入治疗决策，体现 “预防优先” 理念，旨在早期阻断肝病进展；
• 对 “ALT 正常但有纤维化” 的患者启动治疗，是基于循证证据显示：即使 ALT 正常，HBV DNA 持续复制仍会导致纤维化进展和 HCC 风险升高。

三、抗病毒药物选择：明确 “一线药物” 地位，否定 “序贯治疗”

药物选择策略：

1. 优先推荐一线 NA：适用于绝大多数 CHB 患者，尤其是肝硬化、合并肾功能不全、需长期治疗（如 HBeAg 阴性 CHB）的患者；TAF 因对肾脏和骨骼的安全性更优，成为合并肾病或骨质疏松风险患者的首选；
2. PEG-IFNα 的适用人群：仅推荐用于无肝硬化、HBeAg 阳性、HBV DNA<10⁸ IU/mL、ALT>2×ULN的年轻患者（<40 岁），且需充分告知副作用和疗效不确定性（HBeAg 血清学转换率约 30%-40%）；
3. 不推荐联合治疗：除非发生 NA 耐药（如 ETV 耐药后加用 TDF/TAF），否则不建议 NA 与 PEG-IFNα 联合治疗（缺乏循证证据支持联合治疗优于单药）。

• 指南首次将 TAF 纳入一线药物，基于 TAF 的 Ⅲ 期临床研究显示：其抗病毒效力与 TDF 相当，但肾功能不全发生率降低 60%，骨密度下降风险降低 70%，更适合长期治疗；
• 明确反对 “非一线 NA 初始治疗”，因拉米夫定 / 替比夫定耐药后，可能导致后续 ETV 耐药风险升高（交叉耐药），增加治疗难度。

四、治疗终点与停药策略：区分 “功能性治愈” 与 “病毒抑制”，强调 “长期管理”

1. 理想治疗终点（功能性治愈）

• 定义：HBsAg 清除（伴或不伴抗 - HBs 阳转），无论 HBeAg 状态和 HBV DNA 水平；
• 临床意义：是 CHB 治疗的最高目标，可显著降低肝硬化和 HCC 风险（接近健康人群）；
• 实现途径：仅 PEG-IFNα 治疗可能实现（发生率约 10%-15%）；NA 治疗实现 HBsAg 清除的概率极低（<1%/ 年）。

2. 满意治疗终点

• HBeAg 阳性患者：HBeAg 血清学转换（HBeAg 转阴、抗 - HBe 阳转）+ HBV DNA 检测不到；
• HBeAg 阴性患者：持续 HBV DNA 检测不到。

3. 停药策略（严格限制，避免复发）

• 指南对 HBeAg 阴性 CHB 患者的停药态度极为谨慎，因这类患者多为 “免疫控制不佳” 状态，停药后病毒极易反弹，导致肝脏炎症加重；
• 即使是 HBeAg 阳性患者，停药后仍需长期密切监测，因复发多发生在停药后 1 年内，且复发可能无明显 ALT 升高（“隐匿性复发”），需通过 HBV DNA 检测确认。

五、特殊人群管理：聚焦 “孕妇”“肝移植”“合并症” 三大场景

1. 妊娠期 CHB 管理

• 筛查：所有孕妇需在孕早期检测 HBsAg；HBsAg 阳性者进一步检测 HBV DNA；
• 抗病毒指征：仅当 HBV DNA>2×10⁶ IU/mL 时，推荐孕 24-28 周启动TDF 或替比夫定（LdT） 治疗（优先 TDF，因耐药风险更低），以降低母婴传播风险（从 20%-30% 降至 < 1%）；
• 新生儿预防：所有 HBsAg 阳性孕妇的新生儿，需在出生后 12 小时内注射乙肝免疫球蛋白（HBIG，200 IU）+ 首剂乙肝疫苗，随后按程序完成疫苗接种（共 3 剂），无需因母亲用药调整新生儿方案。

2. 肝移植后 CHB 管理

• 预防复发：所有 HBsAg 阳性肝移植受者，需在移植前或移植术中启动TDF 或 ETV治疗，并联合短期 HBIG（术后 1-3 个月），之后以 NA 单药长期维持（终身治疗）；
• 供体选择：HBsAg 阴性但抗 - HBc 阳性的供肝，可用于 HBsAg 阳性受者（需加强 NA 治疗），但不建议用于 HBsAg 阴性受者（存在 HBV 传播风险）。

3. 合并其他疾病的管理

• 合并 HIV 感染：推荐 TDF 或 TAF 联合其他抗 HIV 药物（如恩曲他滨）进行 “联合抗病毒治疗”，避免单独使用 NA（可能诱发 HIV 耐药）；
• 合并慢性肾病（CKD）：优先选择 TAF 或 ETV（对肾功能影响小），避免使用 TDF；若需使用 TDF，需定期监测估算肾小球滤过率（eGFR）和尿蛋白；
• 合并 HCC：无论 HBV DNA 水平，均需启动一线 NA 治疗（降低 HCC 复发风险，改善预后）。

六、长期监测：分层管理，兼顾 “病毒控制” 与 “HCC 筛查”

总结：2017 EASL 指南的核心变革

1. 风险分层更精准：从 “静态分期” 转向 “动态评估”，引入 “不确定期”，避免漏诊潜在进展性肝病；
2. 治疗指征更宽松：以 “肝脏纤维化” 和 “HCC 风险” 为核心，对 ALT 正常但有纤维化或高危因素的患者提前干预；
3. 药物选择更明确：锁定 ETV/TDF/TAF 为一线药物，否定非一线 NA 和联合治疗；
4. 停药标准更严格：强调肝硬化患者终身治疗，HBeAg 阴性患者不推荐停药；
5. 特殊人群更细化：针对孕妇、肝移植、合并症患者提供具体用药和监测方案，兼顾疗效与安全性。