2025 APLAR 亚太风湿病学会联盟：银屑病关节炎（PsA）管理建议

说明：APLAR‑2025 PsA 为亚太地区区域性循证建议，采用 ADOLOPMENT 方法，基于 GRAPPA、EULAR 证据，结合亚太卫生资源可及性、经济负担、共病特点，2025 年 APLAR 大会正式发布，覆盖早期识别、达标治疗 T2T、多表型分层、药物、共病、资源受限场景下管理。 ⚠️仅供学术学习，不能替代原始文献与临床决策。

一、总体原则

1. 多域评估：PsA 为异质性疾病，必须同时评估外周关节炎、中轴受累、附着点炎、指趾炎、皮肤银屑病、甲损害，不能只看关节。
2. 达标治疗 T2T：治疗目标：优先缓解；无法实现则最低疾病活动 MDA/VLDA；采用 DAPSA、MDA 作为主要评估工具，定期随访调整方案。
3. 早期干预：病程＜2 年定义早期 PsA；银屑病患者出现关节痛、附着点痛、指趾炎，应筛查 PsA，超声 / MRI 识别亚临床炎症。
4. 亚太特色：兼顾药物可及性、费用、结核、乙肝、病毒性肝炎筛查；重视代谢综合征、肥胖、心血管共病；设置资源有限条件下备选路径。
5. 风湿‑皮肤科协同；筛查葡萄膜炎、炎症性肠病。

二、筛查与基线评估

1. 临床：关节、附着点、指趾炎、皮肤甲；既往葡萄膜炎、肠炎史。
2. 实验室：ESR、CRP；HLA‑B27；RF、抗 CCP；感染筛查：HBV、HCV、结核筛查（亚太重点）。
3. 影像：外周关节超声（滑膜炎、附着点炎）；怀疑中轴受累做骶髂关节 MRI；普通 X 线用于骨破坏随访。
4. 共病系统评估：肥胖、高血压、血脂、糖尿病、抑郁焦虑。

三、分层药物治疗

1. NSAIDs 与局部治疗

• NSAIDs：用于关节 / 附着点炎对症，不能阻止结构破坏；不推荐两种 NSAIDs 联用；亚太人群警惕消化道、心血管风险，高危加胃保护。
• 关节腔糖皮质激素局部注射：单关节 / 少数关节；不推荐长期全身糖皮质激素，尽量避免持续口服激素。

2. csDMARDs（传统合成改善病情药）

csDMARDs 对外周关节炎有效；对中轴病变、附着点炎、皮肤损害疗效有限。

1. 甲氨蝶呤 MTX：优先用于显著皮肤受累的外周型 PsA；亚太人群关注肝功能、乙肝激活风险；肥胖者警惕肝毒性。
2. 柳氮磺吡啶：适合外周关节炎，尤其合并部分肠道表现；对皮肤银屑病效果弱。
3. 来氟米特：备选外周关节。

⚠️csDMARDs 对中轴 PsA 不推荐单药控制中轴病变。

3. 一线 bDMARD /tsDMARD（csDMARDs 应答不足或高危）

分表型选择，亚太建议同时兼顾皮肤、关节、中轴、共病，同时考虑费用可及。

1. TNF‑α 抑制剂
   • 覆盖：外周关节、中轴、附着点炎；对葡萄膜炎有效；
   • 注意：结核、乙肝严格筛查；亚太地区资源可获得性较好。
2. IL‑17 抑制剂
   • 优势：中轴受累、附着点炎、指趾炎、皮肤甲银屑病效果突出；
   • 警示：炎症性肠病 IBD 活动期慎用或避免。
3. IL‑23 抑制剂
   • 优势：皮肤银屑病改善优异；外周关节炎；对 IBD 友好；中轴疗效弱于 IL‑17/TNF。
4. JAK 抑制剂（tsDMARD）
   • 口服，覆盖多域；用于生物制剂失败或口服优先选择；
   • 亚太强调：心血管危险因素、血栓高危人群严格评估风险。

APLAR 明确：阿普米司特可用于轻‑中度，csDMARDs / 生物制剂不可及场景，作为备选。

4. 表型导向选择要点（APLAR 重点）

1. 以中轴受累为主：优先 TNF‑i 或 IL‑17i；不优先 csDMARDs。
2. 严重皮肤银屑病 + 外周关节：IL‑23i、IL‑17i 优先。
3. 合并炎症性肠病：优先 TNF‑i、IL‑23i；尽量避免 IL‑17i。
4. 反复葡萄膜炎：优先 TNF 抑制剂。
5. 资源有限地区：TNF‑i 优先；阿普米司特作为口服备选。

5. 治疗失败后策略

• 一类靶向药应答不足：可换另一类不同机制；
• 不推荐同一类别内反复轮换优先；
• 达标后：持续控制，谨慎降阶梯，不建议过早完全停药，复发风险高。

四、非药物干预（APLAR 强调）

1. 戒烟；体重管理，肥胖降低生物制剂应答；
2. 运动康复：关节活动、核心训练；
3. 皮肤局部治疗同步配合皮肤科；
4. 心血管代谢共病管理：降压、调脂、控糖。

五、监测与随访

1. 活动期：每 8‑12 周评估疾病活动度（DAPSA/MDA），根据 T2T 调整方案。
2. 长期监测：炎症指标、肝肾功能；使用生物制剂 / JAK 抑制剂定期感染相关监测；皮肤指甲、关节结构损伤。
3. 稳定缓解后：可延长随访间隔，仍警惕复发。

六、与 EULAR‑2023、GRAPPA‑2021 关键差异对比

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