2025 ACR 专家声明：VEXAS 综合征的诊断与管理

文献来源：American College of Rheumatology Guidance Statement for Diagnosis and Management of VEXAS Syndrome，Arthritis & Rheumatology, 2025；由国际 VEXAS 工作组（风湿、血液、遗传多学科）制定，为该疾病首份国际共识声明；基于回顾性队列与专家共识，缺少大型 RCT 证据。 缩写：VEXAS（Vacuoles‑E1‑enzyme‑X‑linked‑autoinflammatory‑somatic），由造血细胞UBA1 体细胞嵌合突变驱动；中老年男性高发，兼具自身炎症 + 血液克隆性疾病特征，死亡率高。 ⚠️仅供学术学习，不能替代原文及临床决策。

一、总原则

1. 风湿‑血液 MDT 多学科是核心，同时管理炎症表现与血液克隆病变（MDS、血细胞减少）American C...。
2. 确诊依赖UBA1 体细胞致病突变；骨髓髓系前体细胞空泡为重要形态学线索，但不能单独确诊。
3. 传统 DMARD（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素）总体疗效差；利妥昔单抗疗效有限，不作为优选American C...。
4. 治疗分为两大方向：①控制全身炎症；②靶向 UBA1 突变克隆造血；异基因造血干细胞移植是目前唯一潜在根治手段。
5. 女性可发病，多为低嵌合负荷 / X 染色体偏斜失活，容易漏诊。

二、何时启动 VEXAS 检测（提示筛查指征）

高度怀疑，建议行UBA1 基因检测：

1. 中老年男性，不明原因持续性全身炎症（CRP/ESR 持续升高），糖皮质激素依赖性；
2. 合并下述任意表现：
   • 皮肤：中性粒细胞性皮肤病、脓疱、脂膜炎；
   • 软骨炎症：复发性多软骨炎样表现（耳廓、鼻软骨）；
   • 眼部：眶周炎症、葡萄膜炎；
   • 肺部：胸腔积液、肺间质病变；
   • 血液：大细胞性贫血、多系血细胞减少；骨髓可见髓系 / 红系前体细胞空泡；
3. 拟诊复发性多软骨炎，但对常规治疗应答差；
4. MDS 同时存在不明原因难以解释的全身炎症American C...。

注意：很多患者初诊被误诊为复发性多软骨炎、巨细胞动脉炎、成人 Still 病、血管炎。

三、检测与诊断路径

1. 基因检测样本优先：外周血单核细胞 DNA；外周血阴性但临床高度怀疑时取骨髓 DNA检测；
2. 测序技术：高深度 NGS（下一代测序）为首选，检出低比例嵌合；dd‑PCR 可用于验证；普通 Sanger 测序易漏低嵌合突变；
3. 骨髓形态：红系、髓系前体细胞胞质空泡是特征，但并非 100% 出现，也非 VEXAS 特有；
4. VEXAS 合并 MDS：VEXAS 本身即可出现 MDS 样形态；需结合细胞遗传学、其他髓系基因突变，区分 VEXAS 固有改变和真正 MDS；
5. 确诊标准：典型临床表型 + UBA1 体细胞致病嵌合突变即可确诊，骨髓空泡为支持证据，不是必需条件。

四、分层治疗推荐（ACR 共识算法）

1. 仅有炎症表现，无严重血液受累（无输血依赖、无严重血细胞减少）

1）一线：糖皮质激素控制急性炎症；必须缓慢减量，多数患者激素依赖，目标减至最低有效维持剂量。 2）激素不能减量、需要泼尼松＞10 mg/d 或反复复发：优先选择靶向炎症通路药物：

• IL‑6 抑制剂（托珠单抗）；
• JAK 抑制剂；
• IL‑1 抑制剂；

共识明确：以上三类优于传统 DMARD、抗 CD20 单抗；不同患者应答差异大，可序贯更换American C...。

2. 同时存在显著血液学受累：输血依赖、中重度血细胞减少、合并 MDS

1）MDT 评估异基因造血干细胞移植（allo‑HSCT）候选资格；这是目前唯一潜在根治方案，但移植相关风险高，严格筛选年龄、脏器储备； 2）不适合移植者：可使用阿扎胞苷（去甲基化药物），降低突变克隆负荷；部分患者同时改善炎症与血液指标；

阿扎胞苷可降低突变等位基因负荷，用药后可能出现外周血检测 UBA1 假阴性，解读基因结果时需要注意； 3）炎症仍活动时，可联合上述靶向炎症药物（IL‑6/JAK/IL‑1）。

3. 不推荐 / 疗效有限

• 甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素：整体应答差，不优先选用；
• 利妥昔单抗：多数患者效果不佳，仅个别个案获益；
• TNF‑α 抑制剂：总体临床经验有限，应答普遍不好。

五、监测、复发定义与长期随访

1. 监测项目：炎症指标（CRP、ESR）、全血细胞计数；骨髓定期评估（血液受累者）；脏器评估（肺、眼、软骨、血栓风险）。
2. VEXAS 复发共识定义：出现原有 VEXAS 表现复发、新发特征性炎症表现，需要提升激素剂量或升级治疗，即判定为复发 /flareAmerican C...。
3. 血栓风险升高，评估血栓预防；感染是重要死亡原因，激素 / 靶向治疗注意感染防控。
4. 新工具：VEXAS‑DAI 活动评分（0‑40 分）用于评估疾病活动，尚待外部验证American C...。

六、预后要点

• 总体死亡率较高；死亡主要原因为感染、血液系统进展、脏器损伤。
• 仅炎症表型预后优于合并 MDS、输血依赖的患者。
• 异基因移植可清除 UBA1 突变克隆，但存在移植相关死亡风险，仅用于高危患者。

七、关键要点简表

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