2025 ACR 系统性红斑狼疮（SLE）治疗指南解读

发布：美国风湿病学会 ACR，2025‑11，上一版 SLE 总指南为 1999 年，时隔 26 年更新；同时覆盖成人、儿童 / 青少年 SLE，共 36 条分级推荐 + 多条良好实践声明；核心：达标治疗、激素最小化、羟氯喹普适使用、生物制剂时机前移；狼疮肾炎有独立配套 ACR‑LN 2025 指南丁香园。仅供临床学习，不构成临床诊疗建议。

一、总体原则

1. 治疗目标：实现并维持临床缓解（DORIS）或低疾病活动 LLDAS；降低病死率，最小化激素与免疫抑制剂毒性；不以自身抗体转阴作为治疗目标American C...。
2. 医患共同决策，兼顾合并症、药物可及性、生育需求；关注种族、社会经济差异。
3. 多学科协作，覆盖生殖健康、心血管、骨健康、精神心理。
4. 儿童 / 青少年 SLE 参照本指南，同时兼顾生长发育、青春期、过渡医疗。
5. 基线与定期筛查：潜伏结核 IGRA、乙肝、心血管风险、骨密度、aPL 抗磷脂抗体、器官损伤 SDI 评分。

二、基础药物

1. 羟氯喹 HCQ（强推荐）

• 无禁忌所有 SLE 均使用，即使持续缓解也应无限期维持American C...。
• 目标剂量：≤5 mg/kg 实际体重 / 日，最大 400 mg/d；起始短期可短暂 5‑6.5 mg/kg/d，之后回落，降低眼底毒性风险The Rheuma...。
• 眼底筛查：高危每年 OCT；普通患者 5 年起每年筛查。
• 妊娠全程可用。

2. 糖皮质激素（核心更新：激素最小化）

1. 重症脏器活动：甲泼尼龙冲击快速控制，之后尽快口服序贯快速减量。
2. 维持阶段目标：尽可能泼尼松≤5 mg/d；长期维持在＞5 mg/d 者，应升级免疫抑制，推动激素进一步减量丁香园。
3. 持续缓解、泼尼松≤5 mg/d，条件性推荐缓慢尝试激素完全停药，个体化，不强制全部停药。
4. 反对长期中等剂量激素单药维持 SLE。

3. 传统合成免疫抑制剂 csDMARD

• 中重度脏器受累，尽早联合，助力激素减停。
• 常用：吗替麦考酚酯 MMF、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺、钙调磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司）。
• 不优先推荐雷公藤（生殖毒性，北美少用）；西罗莫司仅作为备选。

4. 生物制剂与靶向药

1. 贝利尤单抗、阿尼鲁单抗：中重度 SLE，传统方案控制不佳时使用；不再必须全部传统药失败后才启用，可早期联合助力激素减量。
2. 利妥昔单抗（抗 CD20）：用于难治狼疮肾炎、难治血细胞减少、神经精神狼疮、难治血管炎。
3. JAK 抑制剂：仅用于多线难治 SLE，重视血栓、感染、心血管风险，不作为常规一线。
4. CAR‑T 仅限临床试验。

三、重要脏器受累

1. 狼疮肾炎 LN（配套 ACR 2025 LN 专项指南）

1. 怀疑 LN 应尽早肾活检；区分活动性病变与慢性纤维化，避免盲目强化免疫抑制Oxford Aca...。
2. Ⅲ/Ⅳ 型 ±Ⅴ 型诱导：激素 + MMF 或激素 + 静脉 CTX；可联合贝利尤单抗；大量蛋白尿可采用 MMF+CNI 多靶点。
3. 治疗 6‑12 个月未达部分缓解，需要升级方案；肾功能快速下降可更早调整。
4. 单纯 Ⅴ 型：依据蛋白尿分层；RAAS 阻断剂全程使用。

2. 皮肤狼疮

• 皮肤狼疮一线：羟氯喹 + 局部治疗；效果不佳：MTX、吗替麦考酚酯、贝利尤、阿尼鲁单抗，药物间无明确优先级。
• 难治皮肤狼疮：可选用来那度胺。
• 冻疮样狼疮：可选用己酮可可碱、钙通道阻滞剂The Rheuma...。

3. 关节炎

• HCQ 基础上仍反复关节炎症：MTX、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯；效果欠佳加用贝利尤或阿尼鲁单抗；不优先 TNF 抑制剂。

4. 神经精神狼疮 NPSLE

• 区分狼疮直接损伤、继发感染、代谢、精神共病。
• 炎症介导重症 NPSLE：激素冲击 + CTX 或利妥昔单抗；贝利尤 / 阿尼鲁单抗证据有限，不作为首选。

5. 抗磷脂抗体 aPL/APS

• 所有 SLE 基线筛查 aPL（LA、aCL、抗 β2‑GP1）。
• 单纯 aPL 阳性：以 HCQ 为主；
• 血栓 APS：长期抗凝；产科 APS 分层管理；免疫抑制只针对 SLE 本身炎症，不能替代抗凝。

四、特殊人群管理

1. 生育、备孕与妊娠

1. 备孕前提：缓解 / LLDAS 至少 6 个月以上。
2. 妊娠安全可用：羟氯喹、泼尼松、硫唑嘌呤、他克莫司、环孢素。
3. 备孕前停用：MMF、CTX、甲氨蝶呤、来氟米特。
4. 贝利尤、阿尼鲁单抗建议备孕前停用；利妥昔单抗备孕前充分间隔。

2. 儿童 / 青少年 SLE

• 同样执行达标治疗；激素对生长、青春期损害更突出，激素最小化优先级更高。
• 贝利尤儿科适应症支持使用；重视过渡医疗。

3. 疫苗、感染预防

1. 稳定期接种灭活疫苗；免疫抑制期间禁用减毒活疫苗；尽量在高强度免疫抑制前完成疫苗。
2. LTBI 潜伏结核：bDMARD、大剂量激素、CTX 启动前 IGRA 筛查；阳性先抗结核预防。

五、稳定后减量策略（条件性推荐）

持续稳定缓解3‑5 年，可谨慎逐步减量免疫抑制剂；不建议轻易全部停药，复发风险升高；减量期间严密监测疾病活动。

六、2025 ACR vs 中国 2025 SLE 指南对比

表格

七、临床关键要点小结

1. 羟氯喹是基础，除非绝对禁忌，贯穿全程。
2. 激素核心目标≤5 mg/d，不能达标就要升级免疫抑制，不依靠长期激素维持。
3. 生物制剂可以早期联合，但不是所有患者都必须使用。
4. 狼疮肾炎强调肾活检，区分活动性与慢性不可逆损伤，避免过度治疗。
5. 抗体滴度不能单独用来调药，以临床活动、脏器损伤为核心。