2025 PANLAR（泛美抗风湿联盟）类风湿关节炎管理建议解读
发表于The Lancet Rheumatology，2025‑11；GRADE 方法学，共5 项总原则 + 10 条核心推荐，充分考虑拉丁美洲地区药物可及性、生物类似药、专科医生不足、基层协同照护现实问题；区别于 EULAR/ACR，高度重视成本‑效益，优先推动甲氨蝶呤胃肠外剂型、生物类似药使用，新增 RA‑ILD、血管炎、妊娠、围手术期、达标后减量策略PubMed。仅供临床学习，不替代临床诊疗。
五大总原则
-
尽早确诊、尽早启动 csDMARD；落实达标治疗 T2T：目标持续临床缓解；无法实现缓解则目标为低疾病活动。
-
医患共同决策，兼顾疗效、安全性、药物可获得性与经济负担；优先选择高性价比方案，鼓励生物类似药。
-
标准化工具定期评估疾病活动（CDAI/SDAI/DAS28‑ESR），同时评估功能（HAQ‑DI）、关节外表现、合并症。
-
糖皮质激素仅做短期桥接，避免长期维持；优先关节腔局部注射。
-
多学科协同；支持风湿专科‑家庭医生基层协作模式，解决拉美风湿专科资源匮乏的现实困境Global Rhe...。
10 条核心推荐要点
1. 初治活动性 RA，csDMARD 为起始方案；甲氨蝶呤 MTX 首选（强推荐）
未使用 DMARD 的活动性 RA，起始 csDMARD：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹；MTX 优先首选中华医学期...。
-
MTX 起始 15 mg / 周，4‑6 周内可滴定至 20‑25 mg / 周；必须联合叶酸。
-
口服 MTX 胃肠道不耐受：优先换皮下 / 肌注 MTX（胃肠外给药），不急于直接升级生物制剂；胃肠外 MTX 疗效、耐受性优于口服，本指南重点强调该策略，节约高昂生物制剂开支Medscape。
2. 糖皮质激素仅短期桥接，尽快减停（强推荐）
-
仅在启动 / 调整 DMARD 阶段短期桥接快速控症状；尽量小剂量；尽可能 3‑6 个月内完全撤除激素。
-
少关节急性发作优先关节腔内注射激素，减少全身使用。
-
坚决反对长期小剂量激素维持治疗 RA中华医学期...。
3.csDMARD 治疗 3‑6 个月未达治疗目标，升级 bDMARD 或 tsDMARD（强推荐）
-
MTX（胃肠外剂型已充分滴定）仍未达标，启动生物制剂或 JAK 抑制剂；优先联合 MTX。
-
药物可及性有限地区：优先选用生物类似药，疗效安全性与原研等效。
-
bDMARD 失败后，建议换用不同作用机制的 b/tsDMARD。
4. 无法使用 csDMARD 的患者，直接启动 bDMARD 或 tsDMARD（强推荐）
存在 MTX 等 csDMARD 绝对禁忌，活动性 RA 直接选用：TNF‑i、IL‑6 抑制剂、阿巴西普、利妥昔单抗、JAK 抑制剂。
JAK 抑制剂用药前必须评估心血管风险、肿瘤风险；老年、高危心血管人群谨慎使用中华医学期...。
5. 持续缓解患者，DMARD 谨慎减量（条件推荐）
达到持续临床缓解至少 12 个月，可以逐步减量 DMARD；优先减激素，之后减生物制剂 / 靶向药，最后减 csDMARD；不建议完全停药，停药复发率高；减量期间密切监测疾病活动。
6.RA 合并间质性肺病 RA‑ILD（新增专题）
-
优先选择：阿巴西普、利妥昔单抗；尽量避免使用 MTX（并非绝对禁忌，密切监测肺部）；JAK 抑制剂在 ILD 中证据有限，谨慎选用。
-
定期胸部高分辨 CT、肺功能监测。
7.RA 合并血管炎
利妥昔单抗优先；重症可联合环磷酰胺，参考血管炎方案。
8. 妊娠与备孕管理
-
备孕前达到缓解 / 低疾病活动；
-
MTX、来氟米特妊娠前必须停药并充分洗脱；
-
孕期可用：羟氯喹、柳氮磺吡啶、泼尼松；部分 bDMARD 可维持至孕中期；JAK 抑制剂孕期禁用。
9. 围手术期 DMARD 管理
-
csDMARD 围手术期通常继续使用；
-
bDMARD：手术前按照药物半衰期跳过下一剂；术后伤口愈合无感染再恢复；
-
JAK 抑制剂术前暂停，术后无感染再重启。
10. 非药物治疗（强推荐）
患者教育、规律运动、物理康复；戒烟（对 RA‑ILD 尤其重要）；心理社会支持；肥胖管理。
监测策略
-
达标治疗评估节点：启动 / 更改方案后3 个月、6 个月必须评估；未达标即调整方案，不等待更久时间Medscape。
-
csDMARD 安全性监测：血常规、肝肾功能；风险分层监测频率；
-
b/tsDMARD 启动前筛查潜伏结核（IGRA 优先）、乙肝；
-
常规评估关节外受累：肺部、心血管、骨质疏松。
PANLAR 2025 vs EULAR 2025、ACR 对比
表格
|
要点 |
PANLAR 2025 |
EULAR 2025 |
ACR |
|
甲氨蝶呤不耐受 |
优先换皮下 MTX，避免过早上生物制剂 |
口服不耐受换胃肠外 MTX |
可换胃肠外 MTX |
|
药物选择逻辑 |
优先性价比，大力推荐生物类似药 |
原研、类似药均可 |
侧重北美医保条件 |
|
RA‑ILD |
独立推荐，优先阿巴西普、利妥昔单抗 |
简要提及 ILD |
ILD 章节相对简略 |
|
基层照护 |
专科‑家庭医生协作模式，适配专科资源不足 |
以风湿专科主导 |
专科主导 |
|
缓解后减量 |
缓解≥12 个月谨慎减量，不鼓励停药 |
缓解后可逐步减量，不建议随意停药 |
可谨慎减量 |
|
JAK 抑制剂 |
用药前严格心血管、肿瘤风险评估 |
高危人群谨慎 |
黑框警告，风险分层使用 |
PANLAR 最具地区特色：把皮下甲氨蝶呤放在生物制剂之前，优先发挥传统药物最大价值，控制治疗成本，适合资源有限场景。
临床关键点小结
-
MTX 仍是基石；口服不耐受优先皮下 MTX，而不是直接跳生物制剂。
-
激素仅限短期桥接，3‑6 个月尽量撤完。
-
3‑6 个月评估达标情况，不达标及时升级；鼓励生物类似药。
-
新增 RA‑ILD、血管炎的药物选择建议。
-
持续缓解≥12 个月可以谨慎减量，但不主张完全停药