2025 BSR（英国风湿病学会）传统合成改善病情抗风湿药物（csDMARDs）处方与监测指南解读

发表于 Rheumatology，2025‑11，替代 2017 版 BSR csDMARD 指南；首次覆盖全生命周期：成人、青少年、儿童风湿病患者，纳入阿普米司特、伏环孢素；核心更新：风险分层监测、感染筛查、疫苗、围手术期、基层‑专科共同照护、儿童‑成人过渡医疗Oxford Aca...。纳入药物：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环孢素、他克莫司、伏环孢素、羟氯喹、阿普米司特、米诺环素、阿的平ORA。仅供学术学习，不替代临床诊疗。

一、总原则

1. csDMARD 启动必须风湿专科评估，共同决策；向患者充分宣教不良反应、自我识别警示症状；提供患者版用药手册Oxford Aca...。
2. 覆盖所有自身免疫风湿性疾病，不限于类风湿关节炎。
3. 风险分层监测：不是所有人统一固定频率；分为标准风险、高风险、低风险，调整抽血间隔；每年重新评估毒性风险因素British So...。
4. 儿童 / 青少年重点：生长发育监测、青春期生殖健康、14 岁起启动儿科向成人医疗过渡准备Oxford Aca...。
5. 生育、备孕、妊娠、哺乳期必须基线充分告知。
6. 重症感染（需要住院 / 静脉抗感染）期间，csDMARD 建议暂时停药，感染控制后再重启British So...。
7. 推行专科‑基层共同照护协议（shared‑care），明确双方职责，儿童有条件也推行该模式Oxford Aca...。

二、用药前基线评估（所有 csDMARD 通用）

1. 必做实验室基线

全血细胞计数 FBC、肾功能 eGFR、肝功能 ALT/AST、白蛋白；

羟氯喹 / 阿的平除外，不需要常规筛查乙肝丙肝。

2. 感染筛查

1. 乙肝、丙肝、HIV 筛查：除抗疟药外其余 csDMARD 启动前筛查；
2. 潜伏结核 LTBI（IGRA 优先）：仅高危人群筛查，不要求全部常规筛查；
3. 水痘‑带状疱疹 VZV 免疫状态：全部儿童、无明确水痘 / 带状疱疹史成人，评估是否需要接种；
4. 疫苗尽量在启动免疫抑制前完成；免疫抑制状态下只使用灭活疫苗；减毒活疫苗禁忌。

3. 其他基线

血压、身高体重；

• 甲氨蝶呤高危肝病人群：基线 FIB‑4 指数，必要时肝脏弹性检测（FibroScan），不因为等待肝弹性而延迟 MTX 启动British So...；
• 硫唑嘌呤：用药前必须检测 TPMT 酶活性 / 基因分型；TPMT 缺陷避免或极减量使用Bath and N...；
• 羟氯喹：基线眼科评估（最好含 OCT），用药 1 年内完成。

三、各核心药物关键更新要点

1. 甲氨蝶呤 MTX

1. 每周给药，叶酸必须同服，5mg / 周，与 MTX 不同天服用；口服不耐受尽早换皮下注射，提升生物利用度，降低胃肠道副作用Bath and N...。
2. 肝脏监测：不依靠单纯转氨酶；合并脂肪肝、酒精、代谢综合征，用 FIB‑4 + 肝脏弹性评估肝纤维化风险；单纯轻度 ALT 升高不一定直接停药，结合临床、FIB‑4 综合判断。
3. 感染期暂停；肺炎警惕 MTX 相关间质性肺病，出现新发咳嗽气短及时排查。
4. 备孕男女均需要停药；妊娠禁用。

2. 硫唑嘌呤 AZA

• 基线 TPMT 检测为强推荐；
• 血常规监测重点警惕白细胞减少；注意骨髓抑制延迟发生；
• 备孕妊娠需权衡获益风险。

3. 吗替麦考酚酯 MMF

• 妊娠高致畸风险，严格避孕；
• 重点监测血常规、肾功能；关注胃肠道不良反应；
• 不强制要求 TPMT 检测。

4. 来氟米特 LEF

• 妊娠绝对禁忌；备孕需洗脱（考来烯胺）；
• 监测肝功能、血压；注意脱发、周围神经损害。

5. 柳氮磺吡啶 SSZ

• 基线血常规；警惕磺胺过敏；溶血风险（G6PD 缺乏人群）。

6. 钙调磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司、伏环孢素）

• 监测：血压、肾功能、血钾、镁离子；
• 必要时药物谷浓度监测；注意多药 CYP450 相互作用。

7. 羟氯喹 HCQ

1. 剂量上限5 mg/kg 实际体重 / 日，最大 400mg/d；
2. 眼科监测：用药满 5 年后每年视网膜筛查；高危人群（肾功能差、＞60 岁、高剂量）自用药第 1 年开始每年筛查 OCTBath and N...；
3. 妊娠全程可用；不需要常规监测血常规肝肾功能。

8. 阿普米司特 Apremilast

• 新增纳入 csDMARD 清单；无骨髓抑制肝肾毒性；主要不良反应消化道、情绪睡眠改变；不需要常规抽血监测。

四、风险分层监测频率（核心更新）

旧版统一固定每 4‑8 周，2025 改为风险分层模式

表格

儿童：用药初期采血间隔更密；稳定后再拉长；每年全面重新评估毒性风险。

报警阈值：不仅看绝对数值，指标进行性下降 / 升高趋势，即使未达阈值也要提高警惕，不一定直接停药，综合评估。

五、疫苗、围手术期、特殊场景

1. 灭活疫苗：csDMARD 治疗期间可以接种，无需停药；如果病情允许，甲氨蝶呤可接种后暂停 2 周；不是强制要求。
2. 减毒活疫苗：免疫抑制期间禁止；尽量在启动免疫抑制前完成。
3. 围手术期：
   • 甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤、MMF：多数手术不需要常规术前停药；大手术、高感染风险可个体化临时暂停。
   • 钙调磷酸酶抑制剂一般不建议术前停药，避免疾病复发。
4. 生育：所有育龄期基线讨论避孕、备孕时机；MMF、来氟米特、MTX 妊娠禁忌；羟氯喹妊娠继续使用。

六、2025 BSR 对比 2017 旧版关键变化

1. 扩展到儿童、青少年人群，加入过渡医疗章节，旧版仅成人；
2. 监测从固定时间改为风险分层策略，低风险人群可拉长抽血间隔；
3. 新增阿普米司特、伏环孢素完整用药监测；
4. MTX 肝脏评估增加 FIB‑4、肝脏弹性成像，不再单纯依赖转氨酶；
5. LTBI 不强制全部筛查，限定高危人群；完善 VZV 水痘‑带状疱疹免疫评估；
6. 细化基层‑专科共同照护协议；
7. 更新围手术期停药策略，不提倡一律术前停药。

七、与国内 csDMARD 监测思路主要差异

1. BSR 不要求全部患者常规 LTBI 筛查；国内对 MTX、MMF、CNI 更普遍做 IGRA 筛查；
2. BSR 低风险羟氯喹可以拉长至 6 个月抽血；国内多数仍维持 3‑6 个月监测；
3. BSR 围手术期 csDMARD 更多倾向于继续用药，国内大手术常选择临时停药。