2025 ACR 临床实践指南：Sjögren 病（干燥综合征）周围神经系统表现的评估和管理

发布：美国风湿病学会 ACR，联合美国干燥综合征基金会，2025‑12，Arthritis Care ResAmerican C...。 产出：31 项良好实践（评估流程）、20 条证据治疗推荐；绝大多数推荐为条件性推荐，高质量证据少，大量来自专家共识；首次建立风湿‑神经科统一术语体系；突出：周围神经病变可作为干燥综合征首发表现；小纤维神经病可血清学阴性，需要唇腺活检确诊PMC。仅供临床学习，不替代临床诊疗。

一、总体原则

1. SjD‑PNS（干燥综合征周围神经损害）分为单神经病、多发性神经病、自主神经病变三大类，每类下再细分亚型。
2. 周围神经损害可以早于口干眼干、早于抗 SSA/SSB 抗体阳性；小纤维神经病（SFN）经常血清阴性，高度怀疑时需要唇腺活检证实干燥综合征PMC。
3. 必须鉴别糖尿病、维生素 B 缺乏、甲状腺病、副肿瘤、冷球蛋白 / 冷球蛋白血管炎、中毒等其他神经损伤病因PMC。
4. 多学科协作：风湿免疫科 + 神经内科；根据亚型分层选择对症、激素、IVIG、免疫抑制剂、B 细胞靶向治疗。
5. 区分神经病理性疼痛对症治疗和自身免疫病因免疫调节治疗，二者并行。

二、分型（跨学科统一术语）

1. 单神经病
   • 颅神经：三叉神经病变（V）、面神经麻痹（VII）最常见；
   • 躯体单神经：腕管综合征、尺神经损害；
   • 多发单神经炎（血管炎型，属于急重症）。
2. 多发性神经病
   • 小纤维神经病 SFN（非常多见，可血清阴性）；
   • 感觉神经元病（感觉神经节病，致残性高，本体感觉丧失、感觉性共济失调）；
   • 大纤维感觉 / 感觉运动多神经病；
   • 慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病 CIDP。
3. 自主神经病变：体位性心动过速 POTS、直立性低血压、胃肠、泌尿道、瞳孔、汗腺功能异常；常被漏诊。

三、评估：31 项良好实践要点

1. 初筛

对干燥综合征患者询问：麻木、刺痛、烧灼痛、共济失调、无力、体位头晕、出汗异常、胃肠道症状。

2. 实验室排查（必做）

血糖、HbA1c、维生素 B12、叶酸、TSH、血清蛋白电泳 + 免疫固定、冷球蛋白、副肿瘤抗体；抗神经节苷脂抗体不作为常规筛查。

3. 电生理与特殊检查时机

• 持续神经症状，起病1‑4 周内完善 NCS/EMG 神经传导 + 肌电图Medscape R...；
• 怀疑小纤维神经病 SFN：常规 NCS 可完全正常；优先皮肤活检（表皮内神经纤维密度 IENFD）；
• 怀疑自主神经病变：COMPASS‑31 量表初筛；体位生命体征；倾斜试验、QSART 泌汗试验等自主神经功能检查；
• 三叉神经病变：颅底 + 脑干增强 MRI，观察颅神经根部；
• 怀疑感觉神经元病：脑脊液（蛋白、细胞）；
• 血清学阴性但高度怀疑 SjD 相关神经病变：行唇腺活检，是重要确诊手段PMC。

重要提醒：EULAR‑SSDAI 并不能很好反映周围神经损害；需要单独神经专科评估。

四、核心 20 条治疗推荐（重点节选）

（一）神经病理性疼痛对症（强推荐）American C...

1. 周围神经病变所致神经痛，一线：普瑞巴林、加巴喷丁、SNRI（度洛西汀、文拉法辛），依据合并症、耐受性选择。
2. 一线效果不佳：钠通道阻滞剂（卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪）或三环类（去甲替林、地昔帕明，耐受性优于阿米替林）。
3. 顽固性疼痛建议疼痛专科转诊；不推荐阿片类作为长期一线。

（二）颅神经损害

1. 三叉神经痛（SjD 相关）：对症首选卡马西平 / 奥卡西平；怀疑急性炎症时可短期糖皮质激素试验使用Medscape R...。
2. 急性面神经麻痹（Ⅶ 颅神经）：口服激素≥10 天；可联合伐昔洛韦；注意与贝尔麻痹鉴别。

（三）各亚型免疫病因治疗（多为条件性推荐）

1. 感觉神经元病（感觉神经节病，致残高）
   • 急性 / 亚急性进展：大剂量激素（甲泼尼龙冲击）+ IVIG；
   • 仍反复进展：考虑利妥昔单抗；环磷酰胺用于难治重症。
2. 小纤维神经病 SFN
   • 仅疼痛、无进展：以对症镇痛为主；
   • 进展性、免疫高度怀疑：可试用 IVIG；激素获益证据有限，不常规使用。
3. 多发单神经炎（血管炎型，冷球蛋白相关）

   属于重症；一线：大剂量激素 + 利妥昔单抗；重症可选用环磷酰胺；IVIG 不作为一线诱导。

4. CIDP（合并干燥综合征）：遵循 CIDP 标准方案：IVIG、激素、利妥昔单抗。
5. 自主神经病变
   • 强推荐：患者教育 + 生活方式干预作为基础（补液、弹力袜、体位训练）；
   • POTS、直立性低血压对症药物；
   • 进展性免疫介导自主神经病变：IVIG；难治可利妥昔单抗。

（四）不推荐 / 证据不足

1. 不推荐常规使用贝利尤、泰它西普治疗周围神经病变；证据不足。
2. 羟氯喹不能治疗已确立的 SjD‑PNS；仅用于基础全身干燥综合征控制。
3. 血浆置换仅用于重症难治，不作为常规。

五、随访与监测

1. 随访结合：神经查体、量表、功能状态，不单纯依靠电生理复查。
2. 免疫治疗期间监测不良反应；感觉神经元病重点监测共济失调、跌倒风险。
3. 区分：症状稳定 / 改善 / 持续进展；进展者及时升级免疫治疗。

六、2025 ACR vs EULAR 2020 干燥综合征神经病变要点对比

表格

关键差异：ACR 指南更加重视血清阴性的小纤维神经病，以及利妥昔单抗在多种 SjD‑PNS 亚型中的应用。

临床要点小结

1. 干燥综合征周围神经损害可以抗体阴性，可作为首发表现，不要漏诊小纤维神经病。
2. 对症镇痛与免疫病因治疗分开；不是所有神经病变都需要激素 / IVIG。
3. 感觉神经元病、多发单神经炎（血管炎）属于高危亚型，需要积极免疫抑制；小纤维神经病多数以对症为主，仅进展病例才考虑 IVIG。
4. 必须多学科协作；排除糖尿病、维生素缺乏、副肿瘤等其他病因