2025 新加坡共识声明：风湿性疾病患者潜伏结核感染（LTBI）的筛查建议

发布机构：新加坡医学院内科医师学院风湿病学组，Annals Singapore，2025‑12；GRADE 评价，全部 5 条正式推荐均为条件性推荐；背景：新加坡属于结核中流行地区；既往全球指南对 TNF‑α 抑制剂前筛查已达成强共识，但对其他免疫抑制剂的 LTBI 筛查证据不足，本共识重点解决非 TNF 类免疫抑制剂的筛查与用药期间是否重复筛查问题。 说明：仅供学术学习，不替代临床诊疗。

三大总体原则

1. TNF‑α 抑制剂（TNF‑i）：共识重申：启动 TNF‑i 之前，必须行 LTBI 筛查（IGRA），此为既往已确立标准，不在本 5 条新推荐之内；LTBI 阳性需完成结核预防性治疗后再启用 TNF‑iPubMed。
2. 本共识优先选择IGRA（γ‑干扰素释放试验）作为筛查手段；不优先使用结核菌素皮试 TST；BCG 接种不干扰 IGRA 结果。
3. 筛查阳性者，必须进一步胸部影像学，排除活动性结核；确诊 LTBI 后给予预防性抗结核治疗；所有推荐均为条件性，证据等级偏低，需结合本地结核流行度、个体暴露风险综合判断Academy of...。

5 条正式共识推荐（均为条件性推荐）Academy of...

1. 启动 IL‑6 受体抑制剂（托珠单抗）之前，建议采用 IGRA 筛查 LTBI。
2. 启动 JAK 抑制剂（托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼、非戈替尼）之前，建议 IGRA 筛查 LTBI。
3. 启动中‑高剂量糖皮质激素（泼尼松等效≥15 mg/d，持续≥8 周）前，建议 IGRA 筛查 LTBI。
4. 环磷酰胺用药前，不建议常规开展 LTBI 筛查。
5. 初始 LTBI 筛查阴性、正在使用 TNF‑α 抑制剂的患者，不建议常规每年重复 IGRA 筛查。

未达成共识的药物类别（无统一推荐，个体化评估）

下列药物启动前是否常规 LTBI 筛查，专家组未能达成共识，需要医生结合结核暴露史、流行地区、高危接触史个体化决策：

• 抗 B 细胞制剂（利妥昔单抗） ‑ IL‑17 抑制剂（司库奇尤单抗、依奇珠单抗） ‑ IL‑12/23 抑制剂（乌司奴单抗） ‑ 传统合成 DMARD：甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、来氟米特等。

高风险场景（结核密切接触史、来自高结核流行区、既往结核病史），即使无共识强推荐，仍建议筛查 LTBI。

筛查阳性处理流程（共识流程）

1. IGRA 阳性 → 胸部 X 线（必要时胸部 CT），排查活动性肺结核；
2. 排除活动性结核 → 诊断潜伏结核感染，启动结核预防性治疗；
3. 预防性治疗完成后，再启动对应的免疫抑制药物；
4. 若临床急需启动免疫抑制，可在专科感染科协同下，免疫抑制与 LTBI 预防治疗同步进行。

用药期间监测要点

1. TNF‑i 使用者：基线筛查阴性不需要常规年度重复 IGRA；但出现结核暴露接触史、出现结核可疑临床症状（长期低热、盗汗、体重下降、慢性咳嗽）时，随时复查。
2. 使用各类免疫抑制剂期间，重点依靠临床症状监测活动性结核，而不是反复实验室筛查。

与 EULAR/ACR 核心差异对比

表格

临床关键点小结

1. TNF‑α 抑制剂前筛查 LTBI 仍是强共识，不属于本 5 条新增条件性推荐。
2. IL‑6i、JAKi、长期≥15mg 泼尼松≥8 周，条件性推荐 IGRA 筛查。
3. 环磷酰胺不需要常规筛查。
4. TNF‑i 基线阴性不必每年复查 IGRA；有暴露或症状才复查。
5. 利妥昔单抗、IL‑17/23 抑制剂、传统 DMARD 无统一共识，依靠个体风险分层。