2025 BSR（巴西风湿病学会）建议：免疫介导风湿病（IMRD）患者疫苗接种

原文：2025 Brazilian Society for Rheumatology recommendations on vaccination in immune‑mediated rheumatic diseases，发表于Revista Brasileira de Reumatologia，共 11 条核心推荐，GRADE 分级；重点：灭活疫苗在免疫抑制下安全、极少诱发风湿病复发；免疫原性可被部分药物削弱；不常规推荐为提升抗体应答而随意中断免疫抑制剂；活疫苗分层管理；优先在启动免疫抑制前完成疫苗。 提示：仅供医学学习，不能替代临床诊疗。

一、总体原则

1. 所有 IMRD 患者，无论疾病活动度，应评估疫苗史，尽可能在启动免疫抑制治疗前完成全部计划疫苗；若已开始免疫抑制，灭活疫苗仍可接种，无需等到疾病完全缓解。
2. 灭活 / 重组疫苗不会诱发风湿病复发；接种后病情复发不构成后续接种的禁忌。
3. 免疫抑制剂会降低疫苗血清转换率，但多数仍保留部分临床保护；不建议为疫苗而随意停药，停药存在疾病爆发风险；仅特定场景下可考虑短暂停药，需医患共同决策。
4. 减毒活疫苗：免疫抑制状态下多数禁忌；部分特殊活疫苗（黄热病）可严格按时间窗口，在免疫抑制前完成。
5. 不推荐接种后常规检测抗体滴度；仅高风险（如利妥昔单抗治疗、乙肝高危暴露）可考虑血清学评估。
6. 家庭密切接触者应按国家计划接种，降低患者暴露风险。

二、活疫苗与灭活疫苗使用总规则

1）灭活、重组、亚单位疫苗（允许在免疫抑制期间接种）

流感、新冠、肺炎球菌、重组带状疱疹 RZV、HPV、乙肝、破伤风‑白喉、狂犬病等。

2）减毒活疫苗

• 免疫抑制期间原则禁忌：鼻喷流感、水痘‑带状疱疹活疫苗、麻疹‑腮腺炎‑风疹 MMR、口服脊髓灰质炎；
• 黄热病疫苗：只能在启动免疫抑制≥4 周前接种；已经使用免疫抑制剂，不建议接种黄热病活疫苗；
• 如果患者已经接受高强度免疫抑制，家庭成员避免使用鼻喷流感活疫苗。

糖皮质激素界定：泼尼松≥10 mg/d 超过 2 周，视为免疫抑制状态。

三、不同免疫抑制剂对疫苗应答与给药时机（2025 BSR 核心更新）

1. 甲氨蝶呤 MTX、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、来氟米特
   • 降低灭活疫苗的血清转换；
   • BSR 立场：不常规建议 MTX 临时停药。既往有研究提示暂停 MTX 可提高抗体滴度，但缺少硬终点获益证据，存在关节炎复发风险；仅对高感染风险个体，可个体化考虑接种前后短暂停药。
2. TNF‑α 抑制剂、IL‑6 抑制剂、阿巴西普
   • 疫苗免疫应答轻度下降，无需调整给药时间；可在给药周期任意时间接种。
3. 利妥昔单抗（抗 CD20）
   • 显著削弱体液免疫应答，接种应尽量安排在下次输注前 4‑6 周（B 细胞相对恢复窗口）；
   • 如果刚完成利妥昔输注（＜3‑4 月），不建议接种，应答极差；优先在利妥昔启动前完成全套疫苗。
4. JAK 抑制剂
   • 带状疱疹风险升高；优先重组带状疱疹疫苗 RZV，不使用活带状疱疹疫苗；疫苗可在用药期间接种，无需停药。
5. 糖皮质激素
   • ≥10 mg/d 泼尼松持续＞2 周，降低疫苗应答；不建议为接种而激素减量，优先在激素启动前完成疫苗。

关键更新点（对比 EULAR/ACR）：BSR 2025 不把 MTX 短暂停药作为常规推荐，强调疾病复发风险大于滴度提升的潜在获益。

四、重点疫苗具体推荐

1. 流感疫苗（灭活）

• 所有 IMRD 患者每年接种灭活四价流感疫苗；禁止鼻喷活流感。
• 无论正在使用何种 csDMARD/bDMARD/JAKi，均可接种，不强制调药。

2. 新冠疫苗

• IMRD 全部归入中度‑重度免疫受损人群，遵循当地免疫受损人群加强针方案；
• 利妥昔患者尽量选在输注前 4‑6 周接种。

3. 肺炎球菌疫苗

• 所有 IMRD 患者（尤其使用免疫抑制剂）接种共轭肺炎球菌疫苗（PCV15/PCV20）；按当地方案完成后续多糖疫苗，不按普通人群年龄门槛。

4. 带状疱疹（疱疹‑水痘病毒）

• 免疫抑制人群只可用重组佐剂带状疱疹疫苗 RZV（灭活重组）；严禁活带状疱疹疫苗；
• 使用 JAK 抑制剂、利妥昔单抗、长期激素的患者优先接种，不受普通人群 50 岁年龄限制。

5. 乙肝疫苗

• 基线筛查 HBsAg、抗‑HBs、抗‑HBc；
• 无保护抗体者进行疫苗；免疫抑制人群可考虑加倍剂量 / 加速程序；高暴露风险可接种后检测抗体。

6. HPV 疫苗

• 适龄 IMRD 女性、男性均推荐；免疫抑制下依然推荐，保护效力略下降。

7. 黄热病疫苗

南美旅行相关，BSR 重点强调

• 需要去流行区：必须在启动免疫抑制治疗至少 4 周前完成接种；
• 已经使用免疫抑制剂：不建议接种活黄热病疫苗，改用非药物防护。

五、11 条核心推荐摘要（原文 11 项）

1. IMRD 患者应系统评估疫苗史，尽可能在免疫抑制前完成疫苗（强）。
2. 灭活疫苗在 IMRD / 免疫抑制下安全，疾病活动期亦可接种，不增加复发风险（强）。
3. 不推荐常规为提高疫苗应答而中断 csDMARD、生物制剂、JAK 抑制剂；仅高感染风险可个体化权衡停药（弱）。
4. 利妥昔单抗使用者，疫苗优先安排在下一次输注前 4‑6 周；输注后前 3‑4 个月接种应答差（强）。
5. 免疫抑制状态下避免减毒活疫苗；黄热病活疫苗只能在免疫抑制启动前≥4 周接种（强）。
6. 所有 IMRD 患者每年接种灭活流感疫苗，避免鼻喷活流感（强）。
7. IMRD 患者按免疫受损人群方案接种新冠疫苗及加强针（强）。
8. 免疫抑制 IMRD 患者应接种肺炎球菌共轭疫苗（强）。
9. 接受免疫抑制（尤其 JAKi）的 IMRD 患者优先使用重组带状疱疹 RZV 疫苗，禁用活带状疱疹疫苗（强）。
10. 乙肝筛查；无抗体保护者完成乙肝疫苗；高暴露可接种后血清学检测（弱）。
11. 不推荐常规接种后检测抗体滴度；仅特殊高危人群可做血清学评估（弱）。

六、BSR‑2025 vs EULAR 2022 vs ACR 2022 关键差异

表格

七、临床重要警示

1. 灭活疫苗不会激活自身免疫病；接种后少数患者恰好病情活动，不代表疫苗致病。
2. 利妥昔单抗是体液免疫应答最弱的药物，能在用药前完成全套疫苗是最优方案。
3. JAK 抑制剂带状疱疹风险升高，优先 RZV，不可使用旧版活带状疱疹疫苗。
4. 家庭接触者接种活流感（鼻喷），正在免疫抑制的 IMRD 患者应避免密切接触接种者 7‑14 天