《骨关节炎病证结合诊疗指南（2026 版）》

制定单位：中华中医药学会风湿病分会；发表《中国中医药信息杂志》2026；病证结合 = 西医 OA 疾病诊断 + 中医辨证，阶梯化中西医协同管理，覆盖膝、髋、手骨关节炎，采用 GRADE 证据分级。 说明：仅供临床学习，不能替代临床诊疗。

总体原则

1. 治疗目标：减轻疼痛、改善关节功能、提高生活质量，延缓病变进展；尚无手段逆转软骨完全毁损。
2. 全程优先基础治疗；分层：早期‑轻中度‑重度；辨病与辨证结合，中西医协同。
3. 药物优先局部、后全身；尽量降低 NSAIDs 全身用药风险。
4. 非药物贯穿全程；内科保守无效把握手术指征。
5. 高危人群（老年、消化道、心脑血管、肾病）严控口服 NSAIDs。

一、诊断与评估（病证结合）

西医诊断

参照 ACR/OA 分类标准；评估：疼痛 VAS、WOMAC、K‑L 放射分级 0‑Ⅳ 级；关节超声（滑膜增生、骨赘、软骨磨损、关节积液）；鉴别 RA、痛风、假性痛风、感染性关节炎。

中医 4 大核心证型（2026 版）

1. 寒湿痹阻证 关节冷痛重着，遇寒加重、得温痛减，屈伸不利；舌淡苔白腻，脉沉紧。治法：温经散寒、除湿通络。
2. 气滞血瘀证 关节刺痛，痛处固定，夜间加重，关节僵硬肿胀；舌质紫暗 / 瘀斑，脉弦涩。治法：活血化瘀、行气通络。
3. 湿热痹阻证 关节灼热肿痛，局部皮温高，遇热加重；舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿、宣痹通络。
4. 肝肾亏虚证 关节隐隐酸痛，劳累加重，腰膝酸软；可伴头晕耳鸣；舌淡或红，少苔，脉沉细。治法：补益肝肾、强筋壮骨。

临床多见复合证型，以痰瘀互结、肝肾亏虚兼血瘀最常见。

二、阶梯治疗框架（核心）

第一阶梯：基础治疗（所有患者必选，强推荐）

1. 健康教育、体重管理（减重对膝髋 OA 获益明确）；避免负重、蹲跪、爬楼等损伤动作。
2. 运动疗法：股四头肌肌力训练、有氧低负荷运动；避免大强度竞技运动。
3. 物理治疗：热疗、冷疗、超声波、经皮神经电刺激 TENS。
4. 辅助器具：护膝、手杖；足 OA 使用矫形鞋垫。

第二阶梯：局部药物治疗（轻‑中度疼痛优先，优于口服）

1. 外用 NSAIDs（双氯芬酸、酮洛芬凝胶等）：优先，全身不良反应少（1A）。
2. 中药外用：熏洗、贴膏、热敷；寒湿证多用温通外治，湿热证避免温热外敷。
3. 关节腔注射
   • 糖皮质激素：急性肿痛、大量积液短期使用，每年≤3‑4 次，不可反复频繁注射。
   • 玻璃酸钠：适合轻‑中度 OA，可改善关节润滑；不推荐重度 K‑L Ⅳ 级。

不推荐常规反复注射富血小板血浆 PRP，证据不一致。

第三阶梯：口服药物（局部治疗效果不佳时选用）

西医药物

1. NSAIDs：优先选择性 COX‑2 抑制剂；胃肠道高危加胃黏膜保护；心脑血管、肾功能不全慎用，尽量短疗程最小有效剂量。
2. 对乙酰氨基酚：止痛弱，适合不耐受 NSAIDs 的老年，注意肝损伤。
3. 软骨营养药（氨基葡萄糖、硫酸软骨素）：证据不一致，可作为辅助，不做强推荐。

中成药（辨证选用）

表格

不建议无辨证随意长期服用中成药；注意肝肾功能监测。

第四阶梯：手术治疗（保守治疗无效，严重疼痛、功能障碍）

1. 关节镜清理：不作为 OA 常规手术；仅合并游离体、半月板卡压绞锁可考虑。
2. 截骨术：年轻、单间室膝 OA，力线异常。
3. 关节置换：终末期 K‑L Ⅳ 级，持续剧痛、功能严重受损。

三、分部位要点（膝、髋、手 OA）

1. 膝 OA：临床最多见；重点肌力训练；K‑L Ⅲ‑Ⅳ 级保守效果有限尽早评估置换。
2. 髋 OA：早期症状隐匿；手杖减重非常重要；尽量避免大角度屈髋。
3. 手 OA：赫伯登结节；优先外用药物、支具保护；一般极少手术。

四、不同证型中西医协同要点

1. 寒湿痹阻：基础 + 热疗外治；外用 NSAIDs；中成药温通；慎用寒凉药物。
2. 气滞血瘀：理疗活血；外用 / 口服活血中成药；疼痛明显短期 NSAIDs。
3. 湿热痹阻：禁用热敷热熏；优先冷疗；外用抗炎；清热利湿中成药；关节积液可短期激素注射。
4. 肝肾亏虚（病程长老年患者）：重在肌力、康复，不建议长期止痛药；补益肝肾中成药。

五、随访与调护

1. 轻中度每 3‑6 个月评估；重度或用药后 1‑3 个月评估疼痛、功能、不良反应。
2. 不追求影像学逆转；重点看临床症状改善。
3. 调护：避风寒，适度运动，防止跌倒；肥胖必须减重。

六、和《中国骨关节炎诊疗指南 2024》关键区别

1. 2024 西医指南：以现代医学阶梯为主，中医仅简要提及。
2. 2026 病证结合指南：把中医辨证分型、中成药、外治嵌入每一层阶梯；明确不同证型禁忌（湿热证忌热熨），更适合国内中西医结合临床场景。

七、重要不推荐

1. 不推荐无指征长期口服 NSAIDs。
2. 不推荐重度 OA 反复关节腔激素注射。
3. 不把关节镜作为普遍治疗手段。
4. 不推荐不辨证长期服用中成药。