2026 PANLAR（泛美风湿病联盟）建议：少关节型幼年特发性关节炎（O‑JIA）治疗

背景：PANLAR 2026 为拉丁美洲‑加勒比地区多学科专家共识，兼顾药物可及性、卫生资源差异，对标 EULAR‑PReS 2024、ACR 2026；区分持续性少关节、扩展型少关节；重点强调预后危险因素、葡萄膜炎筛查、关节腔注射优先、阶梯治疗、资源受限场景方案PANLAR。 说明：仅供医学学习，不能替代儿科风湿专科临床决策。

总体原则（Overarching principles）

1. 治疗目标：无活动性疾病（JADAS‑10 达到非活动性疾病），保护关节功能，预防关节破坏、生长障碍、葡萄膜炎并发症。
2. 共同决策，兼顾患儿年龄、预后危险因素、药物可及性、医保、当地药品获批情况。
3. 必须多学科：儿科风湿、眼科（葡萄膜炎筛查）、康复理疗、超声。
4. 不推荐长期全身糖皮质激素维持；尽量避免全身激素长期使用。
5. 分层核心：识别不良预后危险因素
   • 踝关节、腕关节、髋关节、颈椎受累
   • ANA 阳性（葡萄膜炎高危）
   • 影像学侵蚀改变
   • 起病即高炎症标志物
   • 发病延迟诊断、早期即向扩展型转化National C...

诊断与基线评估

1. 分型：持续性少关节（发病前 6 个月≤4 个关节）；扩展型少关节（6 个月后＞4 个关节受累）。
2. 基线检查：全关节查体、关节超声（优选）、炎症标志物 ESR/CRP、ANA、RF、抗 CCP；基线眼科筛查（ANA 阳性必须密切随访）。
3. JADAS‑10 作为主要疾病活动工具；不优先使用 DAS28。

阶梯治疗流程（PANLAR 2026 核心）

第 1 步：初治、无高危因素的活动性少关节 JIA

1. 关节腔内糖皮质激素注射 IAGC 为核心首选，首选己曲安奈德（作用持久），尽可能优先关节注射；不优先单用 NSAIDs 长期维持American C...。
2. NSAIDs：仅短期用于症状控制；不单独依靠 NSAIDs 追求疾病缓解；2‑3 个月评估，无改善必须升级。
3. 康复、理疗、功能训练。

若 IAGC 后持续复发、多关节受累、存在高危预后因素，直接进入第二步，不反复多次注射。

第 2 步：csDMARD 启动（IAGC±NSAIDs 失败，或初治即高危因素）

1. 甲氨蝶呤 MTX 首选 csDMARD：10‑15 mg/m²/ 周；优先皮下给药提升生物利用度；叶酸常规配伍。
2. MTX 不耐受：柳氮磺吡啶 SASP优先备选；来氟米特作为次选；羟氯喹仅辅助，不单独作为主要 csDMARD。
3. 疗程：MTX 充分治疗3‑4 个月评估疗效。
4. 重点：ANA 阳性葡萄膜炎高危，MTX 效果不佳应更早考虑生物制剂。

第 3 步：MTX 充分治疗后仍活动（持续性或进展为扩展型少关节 JIA）

MTX 联合 / 不联合关节注射仍有活动性关节炎 → 启动 bDMARD。

1. TNF‑α 抑制剂（阿达木单抗、依那西普）作为一线生物制剂（拉丁美洲可及性最好，证据充分）。
2. TNF 抑制剂失败后：
   • 可选阿巴西普；
   • 也可选用托珠单抗（IL‑6Ri）。
3. JAK 抑制剂（托法替布、乌帕替尼）：不做常规二线首选；仅限 2 种以上 bDMARD 失败后难治病例，严格评估安全性，儿童需充分权衡获益风险。
4. 不推荐利妥昔单抗常规用于少关节 JIA。

PANLAR 特色：资源有限地区，如果 bDMARD 不可及，可最大化 MTX + 关节注射，严密监测，一旦出现侵蚀 / 扩展尽量争取生物制剂。

扩展型少关节 JIA（Extended oligoarticular JIA）

等同于多关节 JIA 策略：不反复关节注射；早期 MTX，应答不佳尽早 bDMARD，参照多关节 JIA 路径。

葡萄膜炎管理（PANLAR 特别强调）

1. ANA 阳性是葡萄膜炎最强危险因素，与关节活动度不一定平行，即使关节完全缓解仍需眼科定期筛查。
2. ANA 阳性：起病后前 2 年每 3‑4 个月眼科；之后根据风险调整。
3. 合并活动性葡萄膜炎：MTX 首选；控制不佳优先阿达木单抗。

减量与停药策略（达到非活动性疾病后）

1. 持续非活动性疾病至少12 个月以上再考虑减量，禁止快速停药。
2. 先减停 NSAIDs；之后逐步减 bDMARD，再减 csDMARD。
3. 生物制剂优先拉长给药间隔，再降低剂量；不建议直接突然停药，复发率高。
4. 停药后严密随访，复发尽早重启治疗。

重要禁忌与不推荐

1. 不推荐全身糖皮质激素长期维持；尽量避免口服激素，仅极短期桥接。
2. 不把 NSAIDs 作为控制结构性损伤的长期单药。
3. JAK 抑制剂不作为少关节 JIA 常规一线、二线；仅多线难治后谨慎选用。
4. 不推荐环磷酰胺、硫唑嘌呤常规用于 O‑JIA。

PANLAR 2026 对比 EULAR‑PReS 2024 / ACR 2026 关键差异

表格

PANLAR 特点：更尊重拉美地区药品获取现实，一般仍保留 MTX 作为 bDMARD 前的必经步骤；仅极高危可直接 bDMARD；而欧美指南允许部分高危少关节 JIA 跳过 MTX 直接上生物制剂。

随访监测要点

• 疾病活动：每 2‑3 个月 JADAS‑10 评估；关节超声定期评估隐匿滑膜炎。
• 药物安全性：肝酶、血常规（MTX）；感染监测（生物制剂）。
• 眼科：按 ANA 风险分层独立随访，与关节病情无关。
• 生长发育、骨密度监测。