2025 EULAR 建议：合成及生物类改善病情抗风湿药治疗类风湿关节炎（更新版）

原文：EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease‑modifying antirheumatic drugs:2025 update，发表于Annals of the Rheumatic Diseases，2026‑03；5 项总体原则 + 9 条具体推荐；重要革新：取消 MTX 失败后预后风险分层。 提示：仅供临床学习，不能替代临床个体化诊疗。

一、5 项总体原则（Overarching principles）EULAR

1. RA 应由风湿专科医生主导管理；治疗决策必须医患共同参与，结合疾病活动、合并症、安全性、患者偏好、经济可及性。
2. RA 确诊后应立即启动 DMARD 治疗。
3. 治疗目标：持续临床缓解或低疾病活动度（达标治疗 T2T）。
4. 多种作用机制药物可用于 RA，患者病程中往往需要序贯多种不同药物。
5. 需兼顾疾病本身、药物带来的个体、社会、经济负担。

二、9 条核心具体推荐（Recommendations）

推荐 1：启动治疗与目标监测

RA 确诊，立刻启动 DMARD；以持续缓解 / 低疾病活动为目标。

• 活动期：每 1‑3 个月评估疾病活动；治疗 3 个月无显著改善、或 6 个月未达治疗目标，必须调整方案。
• 优先使用SDAI/CDAI 布尔缓解标准；IL‑6 抑制剂、JAK 抑制剂使用者慎用 DAS28（受急性期反应物干扰）。

推荐 2：初始 csDMARD 策略

甲氨蝶呤 MTX 是首选 csDMARD 策略，尽可能联合短期糖皮质激素桥接。

• MTX 禁忌 / 不耐受：来氟米特、柳氮磺吡啶作为替代。
• MTX 应滴定至有效耐受剂量；优先考虑皮下给药提升生物利用度。

推荐 3：糖皮质激素桥接

启动 / 更换 csDMARD 时，可短期 GC 桥接；尽可能快速减量、尽早停用，不建议长期维持。

推荐 4：csDMARD 单药 / 联合

对部分轻症患者可 csDMARD 单药；多患者需要 csDMARD 联合。

推荐 5：csDMARD 充分治疗仍未达标

✅本版最大更新点：废除旧版 “预后分层”。 MTX（csDMARD 策略）治疗未达到治疗目标，本身即属于不良预后信号，无需再尝试第二种 csDMARD，直接加用 bDMARD；也可选用 JAK 抑制剂，但必须充分评估风险（MACE 主要心血管事件、血栓 VTE、恶性肿瘤）。

2022 旧版：MTX 失败后区分高危 / 低危，低危允许尝试第二种 csDMARD；2025 直接取消该分层。

推荐 6：bDMARD/tsDMARD（JAKi）联合原则

• bDMARD/JAKi 优先联合 csDMARD 使用，提升疗效、降低抗药抗体风险。
• 无法使用 csDMARD 作为联合用药的患者：IL‑6 抑制剂、JAKi 较其他 bDMARD 更有优势，可考虑单药使用。

推荐 7：第一种 b/tsDMARD 治疗失败

第一种 bDMARD 或 JAKi 应答不足：换用另一种 bDMARD 或 JAKi；可以同类换药，也可换不同作用机制类别。

类别：TNF‑i、阿巴西普、利妥昔单抗、IL‑6i、JAKi 之间均可互相切换。

推荐 8：持续缓解后的减量策略

达到持续临床缓解后，可以 DMARD 减量；不建议完全停药，停药绝大多数会复发。

• 优先减激素；再考虑减 csDMARD；再考虑减 b/tsDMARD 剂量 / 给药间隔拉长。
• 减量期间严密监测疾病活动，一旦复发及时恢复剂量。

推荐 9：生物类似药

生物类似药与原研疗效安全性等效，优先使用；允许在临床中互换。

三、药物类别要点（2025 版）

1. csDMARD：MTX、来氟米特、柳氮磺吡啶；羟氯喹多用于轻症，不作为主要核心 csDMARD。
2. bDMARD
   • TNF 抑制剂（阿达木、依那西普、戈利木、赛妥珠、英夫利昔单抗，含生物类似药）
   • IL‑6 受体抑制剂：托珠单抗、萨瑞鲁单抗
   • 阿巴西普、利妥昔单抗
3. tsDMARD（仅 JAK 抑制剂）：托法替布、巴瑞替尼、非戈替尼、乌帕替尼

   JAKi 使用前必须评估：年龄≥65 岁、吸烟、心血管病史、血栓史、肿瘤史；高心血管风险优先选其他类别 bDMARD。

四、2025 EULAR vs 2022 EULAR 关键对比

表格

五、与 2025 ACR RA 指南简要差异

1. EULAR 2025：MTX 失败直接升级 b/tsDMARD，不再尝试第二种 csDMARD；
2. ACR 仍允许部分患者 MTX 失败后尝试 csDMARD 联合 / 换药，再升级生物制剂。

六、临床关键提醒

1. 该建议不适用于早期未分化关节炎、银屑病关节炎、幼年关节炎；仅针对确诊 RA。
2. JAK 抑制剂存在黑框风险：MACE、血栓、肿瘤，用药前风险评估是强制步骤。
3. 桥接激素必须短期，严禁长期小剂量 GC 维持。
4. 缓解后只做减量，不鼓励完全撤掉 DMARD，复发风险极高