成人 2 型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议（2020 版）核心解读

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一、核心定位与启动时机（A 级推荐）

1. 临床定位

• 基础胰岛素是2 型糖尿病（T2DM）胰岛素起始治疗的首选方案，平稳控空腹血糖、低血糖风险低、依从性好，可与多种口服药 / GLP‑1RA 联用。
• 适用：口服药控制不佳、新诊断高血糖、β 细胞功能减退的 T2DM 患者。

2. 启动时机（明确指征）

• 口服药失效：≥1 种口服药规范治疗 3 个月，HbA1c≥7.0%，在原方案基础上联合基础胰岛素。
• 新诊断重症：HbA1c≥9.0% 或 空腹血糖≥11.1 mmol/L，伴明显高血糖症状，可直接起始基础胰岛素。
• 特殊情况：围手术期、感染、急性并发症、肝肾功能不全、妊娠 / 哺乳期，优先基础胰岛素。

3. 绝对禁忌

• 1 型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗性昏迷、对胰岛素过敏。

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二、常用基础胰岛素制剂与特点（循证推荐）

推荐选择

• 优先长效 / 超长效胰岛素类似物（甘精、德谷），低血糖风险更低、控糖更平稳。
• 经济因素可选用 NPH，但需注意夜间低血糖风险。

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三、起始剂量与调整方案（核心操作）

1. 起始剂量（按体重计算，A 级）

• 常规：0.1–0.2 U/(kg·d)，每日 1 次，固定时间注射（睡前 / 早餐前）。
• 高血糖（HbA1c≥8.0%）：0.2–0.3 U/(kg·d) 起始。
• 肥胖（BMI≥25）：甘精 U100 可0.3 U/(kg·d) 起始。
• 德谷胰岛素：10 U/d 起始（简化方案）。

2. 剂量调整（以空腹血糖为核心，A 级）

• 目标：空腹血糖（FPG）4.4–7.0 mmol/L（个体化）。
• 医生调整：每周根据 FPG 调整2–6 U，直至达标。
• 患者自我调整：每 3 天调整2 U，直至达标（适用于自我管理能力强的患者）。
• 上限：多数患者剂量达0.5–0.6 U/(kg·d) 仍未达标，可考虑联合餐时胰岛素或 GLP‑1RA。

3. 注射规范

• 部位：腹部（首选）、大腿、上臂，轮换注射，避免同一部位重复。
• 针头：一次性使用，4–6mm 针头，避免肌内注射。
• 时间：每日固定时间（如睡前 22:00），长效类似物可灵活调整但需间隔≥24h。

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四、联合治疗方案（循证推荐）

1. 基础胰岛素 + 口服药（首选，A 级）

• 优先联用二甲双胍（若无禁忌）：互补机制、减少体重增加、低血糖风险低。
• 可联用：SGLT‑2i、DPP‑4i、α‑糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类。
• 谨慎联用：磺脲类 / 格列奈类（同类促泌，低血糖风险倍增，建议停用或减量）。

2. 基础胰岛素 + GLP‑1RA（A 级）

• 适用：基础胰岛素 + 口服药 3 个月后HbA1c 仍≥7.0%。
• 优势：低血糖少、体重增加少、心血管获益、不增加胰岛素剂量。
• 用法：GLP‑1RA 从小剂量起始，2–4 周加量，减少胃肠道反应。

3. 基础胰岛素 + 餐时胰岛素（强化方案，B 级）

• 适用：基础胰岛素联合治疗后FPG 达标但 HbA1c 仍≥7.0%，或新诊断重症高血糖。
• 起始：基础胰岛素维持原量，主餐前 4–6 U 餐时胰岛素起始，按餐前血糖调整。
• 强化：总量0.3–0.5 U/(kg·d)，50% 基础 + 50% 餐时（三餐均分）。

4. 预混胰岛素转换为基础胰岛素（B 级）

• 原预混剂量的40%–50% 作为基础胰岛素，剩余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配。
• 转换后密切监测血糖，调整基础 / 餐时剂量。

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五、安全管理（核心要点）

1. 低血糖（最主要风险）

• 风险排序：NPH＞甘精 U100＞德谷 / 甘精 U300。
• 预防：小剂量起始、规律饮食、避免饮酒、监测血糖；老年 / 肝肾功能不全者优先长效类似物。
• 处理：血糖≤3.9 mmol/L，立即补糖（15g 碳水），15 分钟复测；严重低血糖减少基础胰岛素剂量10%–20%；频发低血糖需评估方案、放宽目标、换用长效类似物。

2. 体重管理

• 平均增重1–3kg，联合SGLT‑2i/GLP‑1RA可抵消体重增加。
• 优化剂量、饮食运动、避免过量胰岛素。

3. 其他不良反应

• 注射部位反应：红肿、瘙痒，多为一过性，轮换部位可缓解。
• 过敏：罕见，出现皮疹、呼吸困难立即停药并急救。
• 水肿：初始治疗可能出现，多为轻度，可自行缓解。

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六、特殊人群应用（循证推荐）

1. 老年患者（≥65 岁）

• 目标：HbA1c＜7.5%–8.0%，FPG 5.0–7.0 mmol/L。
• 起始：0.1–0.2 U/(kg·d)，缓慢调整（每 1–2 周调量）。
• 优选：德谷、甘精 U300，低血糖风险最低；禁用 NPH。

2. 肾功能不全

• eGFR ≥60 mL/min：常规剂量。
• eGFR 30–59 mL/min：减量20%–50%，密切监测。
• eGFR ＜30 mL/min：减量50% 以上，优先德谷 / 甘精，避免 NPH。

3. 肝功能不全

• 轻中度：减量、监测血糖与凝血功能。
• 重度：禁用长效胰岛素，改用短效胰岛素，严密监测。

4. 妊娠 / 哺乳期

• 首选基础胰岛素 + 餐时胰岛素强化方案，禁用口服药。
• 目标：FPG 3.3–5.3 mmol/L，餐后 2h＜7.8 mmol/L，HbA1c＜6.0%。

5. 围手术期

• 术前：基础胰岛素维持，避免低血糖。
• 术中 / 术后：改用静脉胰岛素，术后尽快恢复皮下基础胰岛素。

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七、临床应用流程（速记）

1. 评估：T2DM、口服药疗效、HbA1c、空腹血糖、肝肾功能、体重、低血糖风险。
2. 选药：优先长效 / 超长效胰岛素类似物（德谷、甘精 U300）。
3. 起始：0.1–0.2 U/(kg·d)，每日 1 次，固定时间注射。
4. 调整：每周 / 每 3 天根据 FPG 调整剂量，直至达标。
5. 联合：优先二甲双胍，次选 SGLT‑2i/DPP‑4i/GLP‑1RA，避免联用磺脲类。
6. 监测：空腹血糖、HbA1c（每 3 个月）、体重、肝肾功能、低血糖事件。
7. 强化：基础胰岛素联合治疗后 HbA1c 仍不达标，加用餐时胰岛素。

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八、核心总结

1. 地位：T2DM 胰岛素起始首选方案，平稳控空腹、低血糖风险低、依从性好。
2. 原则：小剂量起始、个体化调整、优先联合二甲双胍、严密防低血糖。
3. 优选：德谷胰岛素、甘精 U300（安全性最高），其次甘精 U100，NPH 仅用于经济优先人群。
4. 关键：以空腹血糖为核心调整剂量，避免临床惰性，尽早达标。