2016 年 AACE/ACE 绝经后骨质疏松症诊疗指南核心解读

一、核心更新要点

1. 诊断标准拓展：不仅保留 T 值≤-2.5 的传统阈值，更明确将骨量减少（T 值 - 1.0~-2.5）合并高骨折风险、低创伤性脆性骨折（无论 T 值） 纳入骨质疏松诊断范畴，强调 “骨折即疾病” 的理念。
2. 风险评估整合：强制要求对所有≥50 岁绝经后女性进行骨折风险评估，推荐使用 WHO 推荐的FRAX® 工具，结合临床病史、体格检查与骨密度（BMD）结果进行综合判断AACE。
3. 治疗分层细化：
   • 低 / 中度骨折风险：首选口服抗骨吸收药物（如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠）；
   • 极高骨折风险：初始即推荐静脉制剂（如唑来膦酸）或单克隆抗体（地诺单抗）；
   • 明确不推荐联合治疗，除非存在特殊临床情况，因目前缺乏联合治疗降低骨折风险的充分证据。
    
4. 长期管理规范：首次系统提出药物假期概念，根据药物类型与患者风险分层制定具体停药窗口，并强调通过骨转换标志物（BTMs）与重复骨密度监测评估疗效与安全性。

二、核心临床推荐一览

1. 风险评估与诊断流程

2. 基础骨健康管理

• 维生素 D：检测血清 25 (OH) D，目标值≥30 ng/mL（优选 30-50 ng/mL）；维持剂量 1000-2000 IU / 日，肥胖、吸收不良等特殊人群需增加剂量。
• 钙摄入：每日总摄入量（饮食 + 补充剂）≥1200 mg（女性≥50 岁）。
• 生活方式：戒烟限酒（每日≤2 单位酒精）；坚持负重、平衡与抗阻运动；加强跌倒预防，高跌倒风险人群可考虑使用髋部保护器。

3. 药物治疗策略

• 阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸、地诺单抗：适用于大多数高骨折风险患者的初始治疗。

• 雷洛昔芬、伊班膦酸钠：适用于需脊柱靶向治疗的特定人群。

• 特立帕肽：降低脊柱与非脊柱骨折风险，疗程限制 2 年。

• 无法耐受口服药或极高骨折风险者：优先选择特立帕肽、地诺单抗或唑来膦酸。

4. 治疗监测与长期管理

• 监测方案：基线脊柱 + 髋部 DXA，之后每 1-2 年复查，结果稳定后可延长间隔；优先在同一机构使用同一台设备检测，保证数据可比性。
• 疗效评估：骨密度稳定或升高、无新发骨折为治疗成功；抗骨吸收治疗期间，BTMs 降至绝经前女性中位数可作为达标指标。
• 药物假期：
  • 口服双膦酸盐：低风险患者稳定 5 年后可考虑；高风险患者稳定 6-10 年后再评估。
  • 静脉唑来膦酸：低风险患者稳定 3 年后可考虑；高风险患者稳定 6 年后再评估。
   
• 治疗失败处理：治疗期间出现骨量持续丢失或复发性骨折，需排查继发性病因、评估依从性，必要时更换药物（如口服药换注射剂，或换用合成代谢药物）。

三、指南临床应用价值

1. 标准化路径：配套的决策算法覆盖从风险评估到停药随访的全流程，帮助临床快速决策，减少决策偏差。
2. 精准分层：通过 FRAX® 与 T 值的联合判断，实现对低、中、高骨折风险患者的精准分层，避免过度治疗或治疗不足。
3. 安全可控：明确药物假期与联合治疗的边界，同时强调 BTMs 与 DXA 的联合监测，平衡疗效与长期安全性（如双膦酸盐相关颌骨坏死、非典型股骨骨折等罕见不良事件）。

四、总结