2 型糖尿病合并 ASCVD 患者降糖药物应用专家共识（权威解读）

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一、核心治疗原则（Ⅰ 类推荐）

1. 基础用药原则

• 二甲双胍为一线基础：无禁忌 / 不耐受时，全程保留，可降低 ASCVD 风险、不增加低血糖、性价比高。
• 必联用心血管获益药物：无论 HbA1c 是否达标，必须联用经 CVOT 证实获益的 GLP‑1RA 或 SGLT2i，降低 MACE（主要不良心血管事件）风险。
• 个体化血糖目标：
  • 一般患者：HbA1c <7.0%
  • 高龄（≥75 岁）、严重心衰、晚期 ASCVD、反复低血糖者：HbA1c 8.0%–8.5%，优先防低血糖。
   
• 综合管理：降糖 + 降压（<130/80 mmHg）+ 调脂（LDL‑C<1.8 mmol/L）+ 抗血小板 + 减重，全面控制 ASCVD 危险因素。

2. 药物选择核心逻辑

• 首选：二甲双胍 + GLP‑1RA/SGLT2i（联合）。
• 次选：DPP‑4i、胰岛素（血糖未达标时）。
• 慎用 / 避免：磺脲类、格列奈类（低血糖风险）、噻唑烷二酮类（心衰风险）。

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二、各类降糖药物推荐与定位

1. 二甲双胍（一线基础）

• 推荐：无禁忌 / 不耐受时，全程保留（Ⅱa，B）。
• 优势：降低 ASCVD 风险、不增低血糖、减重、性价比高。
• 禁忌：eGFR<30 mL・min⁻¹・(1.73 m²)⁻¹、严重感染、缺氧、酮症。

2. GLP‑1 受体激动剂（GLP‑1RA）

• 推荐：合并 ASCVD 者优先选用，无论 HbA1c 是否达标（Ⅰ，A）。
• 获益药物：利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽周制剂（CVOT 证实降低 MACE）。
• 优势：显著降低 MACE、减重、低血糖风险低、降压、不增加心衰风险。
• 适用：ASCVD、肥胖、需减重、餐后高血糖为主者。
• 慎用：胰腺炎病史、甲状腺髓样癌家族史 / 个人史。

3. SGLT2 抑制剂（SGLT2i）

• 推荐：合并 ASCVD 者优先选用，尤其合并心衰 / CKD 者（Ⅰ，A）。
• 获益药物：恩格列净、达格列净、卡格列净（CVOT 证实降低 MACE、心衰住院、心血管死亡）。
• 优势：降低 MACE、显著减少心衰住院、保护肾功能、减重、降压、低血糖风险低。
• 适用：ASCVD、心衰、CKD、高血压、肥胖者。
• 注意：监测血容量、肾功能、泌尿生殖系统感染、酮症风险。

4. DPP‑4 抑制剂（DPP‑4i）

• 定位：二线备选，心血管安全性中性（Ⅱa，B）。
• 优势：低血糖风险低、体重中性、耐受性好。
• 适用：轻中度血糖升高、老年、肾功能不全、无法使用 GLP‑1RA/SGLT2i 者。
• 慎用：沙格列汀（可能增加心衰住院）。

5. 胰岛素

• 定位：三线，用于口服药控制不佳、严重高血糖者（Ⅱb，B）。
• 推荐：优先基础胰岛素（甘精、德谷、地特），平稳控空腹、低血糖风险低；血糖未达标时加用餐时胰岛素（门冬、赖脯）。
• 注意：避免 NPH（波动大、低血糖风险高），个体化剂量、严防低血糖。

6. 慎用 / 避免药物

• 磺脲类 / 格列奈类：显著增加低血糖风险，尽量避免；必须用时选低血糖风险低的（如格列齐特缓释片），小剂量起始。
• 噻唑烷二酮类（TZDs）：增加水钠潴留、心衰风险，禁用于 NYHA Ⅱ 级及以上心衰者。
• α‑糖苷酶抑制剂：心血管安全性中性，可用于餐后高血糖，但非首选。

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三、临床治疗路径（阶梯式，直接套用）

路径 1：新诊断 / 未用药患者

1. 生活方式干预 +二甲双胍（无禁忌）
2. 立即加用 GLP‑1RA 或 SGLT2i（Ⅰ 类推荐）
3. 血糖未达标：加用 DPP‑4i 或基础胰岛素
4. 仍未达标：基础 + 餐时胰岛素

路径 2：已用口服药（含二甲双胍）

1. 评估：必须加用 GLP‑1RA 或 SGLT2i（无论 HbA1c 是否达标）
2. 逐步停用 / 减量：磺脲类、格列奈类、TZDs
3. 血糖未达标：加用 DPP‑4i 或基础胰岛素

路径 3：已用胰岛素患者

1. 保留基础胰岛素，加用 GLP‑1RA 或 SGLT2i
2. 逐步减少餐时胰岛素 / 磺脲类剂量，严防低血糖
3. 优化胰岛素方案：基础 + 餐时，避免 NPH

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四、特殊人群用药要点

1. 合并心力衰竭（HF）

• 首选 SGLT2i（恩格列净、达格列净），显著降低心衰住院与心血管死亡（Ⅰ，A）。
• GLP‑1RA：安全性良好，可选用，但无明确心衰获益。
• 禁用 TZDs；慎用沙格列汀。

2. 合并慢性肾脏病（CKD）

• 首选 SGLT2i（eGFR≥20 可用），显著延缓肾病进展（Ⅰ，A）。
• GLP‑1RA：部分药物（利拉鲁肽、司美格鲁肽）有肾脏获益，可选用。
• 二甲双胍：eGFR≥30 可用，<30 禁用；定期监测肾功能。

3. 老年患者（≥75 岁）

• 优先：GLP‑1RA、SGLT2i、DPP‑4i（低血糖风险低）。
• 避免：磺脲类、格列奈类、TZDs。
• 血糖目标：HbA1c 8.0%–8.5%，安全第一。

4. 肥胖 / 超重患者

• 首选 GLP‑1RA+SGLT2i 联合，双重减重、双重心血管获益（Ⅰ，A）。

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五、安全管理与监测

1. 低血糖防控（重中之重）

• 目标：避免 < 3.9 mmol/L，尤其老年、心衰、肾功能不全者。
• 优先选用：GLP‑1RA、SGLT2i、DPP‑4i、二甲双胍（低血糖风险低）。
• 胰岛素 / 磺脲类：小剂量起始、缓慢加量、密切监测。

2. 肾功能监测

• 启用 SGLT2i 前：查 eGFR；用药后：每 3–6 个月复查。
• eGFR<20：停用 SGLT2i；eGFR<30：停用二甲双胍。

3. 其他监测

• 血容量：SGLT2i 可能导致容量不足，监测血压、血肌酐、电解质。
• 泌尿生殖系统感染：SGLT2i 用药期间注意个人卫生，出现感染及时处理。
• 酮症：SGLT2i + 胰岛素 / 禁食 / 感染时，警惕酮症酸中毒。

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六、一句话速记（临床必背）

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七、与 2017 ADA 标准对比