2017 ADA《糖尿病医学诊疗标准》权威解读

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一、糖尿病分型与诊断（核心更新）

1. 1 型糖尿病（T1DM）分期与筛查（新增）

• 三阶段分期（共识推荐）：
  1. 1 期：自身抗体阳性、血糖正常
  2. 2 期：自身抗体阳性、血糖异常、无症状
  3. 3 期：临床糖尿病、高血糖症状
   
• 筛查建议：T1DM 一级亲属行胰岛自身抗体组套筛查，早期识别、预防 DKAAmerican Diabetes Association。
• 诊断：急性起病 T1DM仅用血糖诊断，不依赖 HbA1c。

2. 2 型糖尿病（T2DM）筛查与诊断

• 筛查启动：≥45 岁常规筛查；超重 / 肥胖（亚裔 BMI≥23）伴危险因素者，不限年龄筛查。
• 筛查工具：新增2 型糖尿病风险测试工具，用于无症状成人风险评估。
• 诊断标准：沿用空腹血糖≥7.0 mmol/L、OGTT 2h≥11.1 mmol/L、HbA1c≥6.5%；三者均可。
• 糖尿病前期：空腹 5.6–6.9 mmol/L、OGTT 2h 7.8–11.0 mmol/L、HbA1c 5.7%–6.4%；早期干预 CVD 危险因素。

3. 妊娠糖尿病（GDM）

• 产后筛查：由 6–12 周提前至 4–12 周行 OGTT，评估是否转为永久性糖尿病。
• 治疗：胰岛素为首选，因二甲双胍 / 格列本脲可通过胎盘American Diabetes Association。

4. 单基因糖尿病（MODY）

• 疑诊青少年起病者建议基因检测；HNF-1α/MODY2 对磺脲类敏感、可优先选用。

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二、综合评估与合并症管理（新增章节）

1. 全面评估框架（新增第 3 章）

• 以患者为中心，评估：病史、体检、血糖、胰岛功能、并发症、心理、社会经济、睡眠、营养、运动。
• 必查项目：HbA1c、空腹 / 餐后血糖、血脂、肝肾功能、尿白蛋白 / 肌酐、眼底、神经、足部、血压。

2. 合并症筛查

• 新增睡眠评估；长期二甲双胍者定期查维生素 B12。
• 所有患者筛查：非酒精性脂肪肝、抑郁、阻塞性睡眠呼吸暂停。

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三、血糖控制目标（核心修订：低血糖分级）

1. 个体化 HbA1c 目标

• 一般成人：<7.0%（A 级），降低微血管 / 大血管风险。
• 宽松目标（<8.0%）：严重低血糖史、预期寿命短、晚期并发症、多合并症、老年。
• 严格目标（<6.5%）：年轻、病程短、无并发症、无低血糖风险者。

2. 低血糖定义（重大更新）

• 严重低血糖：<3.0 mmol/L（54 mg/dL），需他人救助、伴意识障碍American Diabetes Association。
• 血糖警戒值：≤3.9 mmol/L（70 mg/dL），需立即干预American Diabetes Association。
• 移除 “症状” 作为低血糖诊断依据，以数值为准。

3. 血糖监测

• SMBG：胰岛素治疗者每日≥3 次；非胰岛素者按需监测。
• CGM：推荐用于 T1DM、反复低血糖、血糖波动大、妊娠糖尿病患者。

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四、生活方式干预（基石）

1. 医学营养治疗（MNT）

• 个体化方案，所有患者必备（A 级）。
• 灵活胰岛素方案者：碳水 + 脂肪 + 蛋白质计数，而非仅碳水计数。
• 减重目标：≥5% 体重，改善血糖、血脂、血压。

2. 运动治疗

• 有氧运动：每周≥150 分钟中等强度（快走、慢跑）。
• 抗阻运动：每周 2–3 次，增加肌肉量、改善胰岛素敏感性。
• 减少久坐：每 30 分钟起身活动 1–2 分钟。

3. 戒烟限酒、心理支持、DSME

• 所有患者接受糖尿病自我管理教育（DSME），贯穿全程。

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五、2 型糖尿病药物治疗（核心更新：心血管获益）

1. 初始治疗（一线）

• 二甲双胍：首选、全程、无禁忌则保留（A 级）；从小剂量起始、逐渐加量，减少胃肠道反应。
• 禁忌：肾功能不全（eGFR<30）、严重感染、缺氧、酮症。

2. 二线及联合治疗（新增心血管获益推荐）

• 合并 ASCVD 患者：优先加用恩格列净（SGLT2i）或利拉鲁肽（GLP-1RA），降低心血管死亡与全因死亡（A 级）。
• 其他二线：磺脲类、DPP-4i、噻唑烷二酮、胰岛素。
• 联合原则：机制互补、低血糖风险低、体重中性 / 减重。

3. 胰岛素治疗

• 基础胰岛素：甘精、德谷、地特（首选），平稳控空腹、低血糖风险低。
• 基础 + 餐时：血糖未达标者首选方案；速效类似物优于普通人胰岛素。
• 避免 NPH：作用不稳定、波动大、低血糖风险高。

4. 药物路径（简化）

1. 生活方式 + 二甲双胍
2. 加用：SGLT2i/GLP-1RA（ASCVD）、DPP-4i、磺脲类、基础胰岛素
3. 基础 + 餐时胰岛素、GLP-1RA + 基础胰岛素

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六、肥胖与代谢手术（指征放宽）

1. 肥胖管理

• 高强度干预（6 个月≥16 次），目标减重≥5%（A 级）。

2. 代谢手术（更名自减重手术）

• BMI≥40（亚裔≥37.5）：推荐手术，无论血糖控制如何（A 级）。
• BMI 35–39.9（亚裔 32.5–37.4）：生活方式 + 药物控制不佳者推荐手术（A 级）。
• 术后：长期营养监测、补充维生素 / 矿物质、生活方式支持。

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七、心血管疾病风险管理（综合强化）

1. 血压管理

• 目标：<140/90 mmHg（一般）；<130/80 mmHg（高危、合并肾病）。
• 一线药物：ACEI/ARB（肾病 / 蛋白尿首选）、噻嗪样利尿剂、钙通道阻滞剂。
• 血压≥160/100 mmHg：立即启动两药联合（A 级）。

2. 血脂管理

• 首要目标：LDL-C**<2.6 mmol/L**（一般）；<1.8 mmol/L（ASCVD）。
• 他汀类：首选；不耐受者用依折麦布、PCSK9 抑制剂。
• 甘油三酯≥5.6 mmol/L：立即降 TG，预防胰腺炎。

3. 抗血小板治疗

• ASCVD 患者：** 阿司匹林（75–162 mg/d）** 一级 / 二级预防（A 级）。
• 出血高危者：权衡获益风险。

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八、微血管并发症管理

1. 糖尿病肾病

• 筛查：每年查尿白蛋白 / 肌酐、eGFR。
• 治疗：ACEI/ARB（首选），控制血压、血糖、血脂。
• eGFR<30：转诊肾病科，避免肾毒性药物。

2. 糖尿病视网膜病变

• 筛查：确诊时即查，此后每年 1 次；妊娠者每 3 个月 1 次。
• 治疗：严格控糖、控压；激光光凝、抗 VEGF、玻璃体手术。

3. 糖尿病神经病变

• 筛查：每年查足部感觉、振动觉、踝反射。
• 治疗：控糖；痛性神经病变用普瑞巴林、加巴喷丁、度洛西汀、阿米替林（A 级）American Diabetes Association。

4. 足部护理

• 每日自查；定期专业评估；穿合适鞋袜；戒烟；控糖 / 控压 / 调脂。

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九、特殊人群管理

1. 老年糖尿病（≥65 岁）

• 个体化目标：健康老人 HbA1c<7.5%；衰弱 / 多合并症者 **<8.5%**，优先防低血糖。
• 简化方案、减少药物种类、避免磺脲类 / 短效胰岛素。

2. 儿童与青少年

• T2DM 筛查：超重 / 肥胖伴危险因素者，10 岁或青春期启动筛查。
• 治疗：生活方式 + 二甲双胍；血糖未达标用胰岛素。

3. 住院患者

• 血糖目标：7.8–10.0 mmol/L；危重患者 **<10.0 mmol/L**，避免 < 6.1 mmol/L。
• 优先基础 + 餐时胰岛素，避免口服药。

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十、临床速记（核心要点）

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十一、与中国指南对比（临床参考）