2015 AACE/ACE 多囊卵巢综合征（PCOS）临床实践指导权威解读

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一、核心定位与诊断标准（最关键更新）

1. 指导定位

• 发布方：AACE/ACE + AE-PCOS（雄激素过多与 PCOS 学会）
• 性质：最佳实践指导（Best Practice），非强制指南，强调临床实用性
• 核心：高雄激素是 PCOS 的核心特征，诊断与治疗均围绕此展开

2. 诊断标准（采用 “2/3” 原则，与鹿特丹一致但更强调高雄）

1. 临床或生化高雄激素血症（核心）
2. 稀发排卵 / 无排卵（月经稀发、闭经、不孕）
3. 多囊卵巢形态（PCOM）（超声）

3. 各指标诊断阈值（临床可直接执行）

（1）高雄激素评估（AACE 最重视）

• 首选指标：游离睾酮（FT）（比总睾酮更敏感，推荐平衡透析法）
• 总睾酮：女性参考上限（如 > 0.7 ng/mL，依实验室而定）
• 临床高雄：多毛（Ferriman-Gallwey 评分≥8）、痤疮、雄激素性脱发
• 其他雄激素：DHEA-S、雄烯二酮仅用于鉴别，不常规检测

（2）排卵障碍

• 月经稀发（周期≥35 天）、闭经（≥6 个月）、初潮 2 年后仍无规律月经
• 排卵监测：基础体温、黄体期孕酮、超声监测卵泡

（3）多囊卵巢形态（PCOM，超声标准更新）

• 单侧卵巢 **≥25 个 ** 直径 2–9 mm 小卵泡（旧标准≥12 个）
• 卵巢体积 **≥10 mL**（长 × 宽 × 厚 ×0.5）
• 单侧达标即可，不要求双侧

4. 鉴别诊断（必须排除）

• 先天性肾上腺皮质增生（17-OHP 筛查）
• 库欣综合征、高催乳素血症、甲状腺功能异常
• 分泌雄激素的卵巢 / 肾上腺肿瘤
• 特发性多毛（无排卵障碍与 PCOM）

5. 特殊人群诊断

• 青春期：初潮后 **≥2 年 ** 仍月经紊乱 + 高雄，方可诊断；不单独以 PCOM 诊断
• 围绝经期：结合病史、高雄症状、代谢异常综合判断，PCOM 价值下降

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二、全面评估方案（AACE 推荐流程）

1. 基础评估（所有患者必做）

• 病史：月经史、生育史、高雄症状、体重变化、家族史
• 体检：身高、体重、腰围、BMI、多毛评分、痤疮、黑棘皮病
• 实验室：总 / 游离睾酮、LH/FSH、PRL、TSH、17-OHP、空腹血糖 / 胰岛素、血脂、肝功能
• 超声：经阴道超声（首选）评估卵巢形态与子宫内膜

2. 代谢评估（重中之重，AACE 强调）

• 所有 PCOS 患者：口服葡萄糖耐量试验（OGTT）（空腹 + 2h 血糖）
• 胰岛素抵抗评估：HOMA-IR、空腹胰岛素
• 血脂：TC、TG、LDL-C、HDL-C
• 肝功能、尿酸、血压
• 筛查：2 型糖尿病、代谢综合征、非酒精性脂肪肝

3. 生殖评估

• 排卵监测：备孕患者
• 子宫内膜评估：长期闭经者（排除增生 / 癌变）
• AMH：辅助诊断（PCOS 患者显著升高）

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三、治疗总原则（AACE 核心策略）

1. 个体化分层管理：按年龄、生育需求、代谢状态、高雄严重程度制定方案
2. 生活方式干预为基石：所有患者首选，贯穿全程
3. 双目标管理：改善生殖功能（月经、排卵、生育）+ 控制代谢异常（降糖、调脂、降压）
4. 高雄优先处理：多毛、痤疮、脱发直接影响生活质量，需积极干预
5. 安全第一：优先选择低风险、证据充分的药物，避免不必要治疗
6. 重视远期健康：预防糖尿病、心血管病、子宫内膜癌

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四、分维度治疗方案（临床可直接套用）

1. 生活方式干预（所有患者首选，A 级推荐）

• 目标：减重 **5%–10%** 即可显著改善月经、排卵、胰岛素抵抗
• 饮食：低升糖指数（低 GI）、高蛋白、高纤维、限制精制糖与饱和脂肪
• 运动：每周≥150 分钟中等强度有氧运动 + 2 次抗阻训练
• 行为：规律作息、减压、戒烟限酒、控制体重

2. 高雄激素与多毛 / 痤疮 / 脱发治疗

（1）一线：复方口服避孕药（COC，首选）

• 机制：抑制 LH、减少卵巢雄激素、升高 SHBG、降低游离睾酮
• 推荐：含抗雄激素孕激素（如屈螺酮、环丙孕酮）的 COC
• 疗程：至少 6 个月，改善多毛需 12 个月
• 禁忌：血栓高危、严重肝病、乳腺癌

（2）二线：抗雄激素药物（COC 无效或不耐受时）

• 螺内酯（首选）：50–200 mg/d，雄激素受体拮抗剂，需避孕
• 环丙孕酮：25–50 mg/d，强抗雄，联合 COC 效果更佳
• 氟他胺：强效，但肝毒性风险，不首选
• 非那雄胺 / 度他雄胺：5α- 还原酶抑制剂，对脱发更有效

（3）局部治疗

• 痤疮：外用维 A 酸、过氧化苯甲酰、抗生素
• 多毛：激光 / 光子脱毛、电解脱毛
• 脱发：米诺地尔外用

3. 月经与子宫内膜保护（所有无备孕患者）

• 一线：周期性孕激素（地屈孕酮、微粒化黄体酮）或 COC
• 目标：每 1–3 个月规律撤退性出血，预防内膜增生 / 癌变
• 禁忌：孕激素禁忌者用 COC

4. 不孕与诱导排卵（备孕患者）

（1）一线：来曲唑（AACE 优先推荐，优于克罗米芬）

• 机制：芳香化酶抑制剂，促排卵率、妊娠率更高，多胎率更低
• 方案：月经第 3–7 天，2.5–5 mg/d×5 天，超声监测

（2）二线：克罗米芬

• 传统一线，耐药者换用来曲唑

（3）三线：二甲双胍（辅助）

• 仅用于胰岛素抵抗明显、肥胖、糖耐量异常患者
• 联合来曲唑 / 克罗米芬，提高排卵率

（4）四线：促性腺激素、腹腔镜卵巢打孔、辅助生殖（IVF）

• 用于一线 / 二线失败患者

5. 胰岛素抵抗与代谢异常治疗

（1）一线：生活方式 + 二甲双胍

• 二甲双胍：500–1000 mg bid，改善胰岛素抵抗、月经、排卵，降低糖尿病风险
• 适用：所有胰岛素抵抗、肥胖、糖耐量受损患者

（2）二线：GLP-1 受体激动剂（如利拉鲁肽）

• 强效减重、改善胰岛素抵抗，适用于重度肥胖、二甲双胍不耐受者

（3）其他：他汀类（调脂）、降压药（控制血压）

6. 青少年 PCOS 治疗（特殊原则）

• 首选生活方式，避免过早药物
• COC 慎用：需评估骨密度，避免长期影响骨骼发育
• 抗雄激素药物：仅用于严重高雄，必须避孕
• 二甲双胍：用于明显胰岛素抵抗 / 肥胖者

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五、随访与监测（AACE 推荐频率）

• 常规：每 3–6 个月复查月经、高雄症状、体重、血糖、血脂
• 代谢：每年 1 次 OGTT、肝功能、胰岛素
• 生殖：备孕者每月监测排卵；长期闭经者每 6–12 个月超声查内膜
• 药物：COC / 抗雄激素者每 6 个月查肝功能、电解质（螺内酯）

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六、与中国指南对比（临床参考）

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七、临床速记（AACE 核心要点）