2018 年 ADA 糖尿病医学诊疗标准核心解读

一、诊断与筛查（关键更新）

1. 诊断标准（沿用但细化）

• 糖尿病：HbA1c≥6.5%、空腹血糖≥7.0 mmol/L、OGTT 2h≥11.1 mmol/L、随机血糖≥11.1 mmol/L（伴症状）American Diabetes Association。
• 糖尿病前期：HbA1c 5.7%–6.4%、空腹血糖 5.6–6.9 mmol/L、OGTT 2h 7.8–11.0 mmol/LAmerican Diabetes Association。
• 重要更新：明确HbA1c 局限性—— 贫血、妊娠、溶血、血红蛋白变异、促红素治疗时，禁用 HbA1c 诊断，仅用血糖标准。

2. 筛查策略

• 成人：≥45 岁常规筛查；超重 / 肥胖（BMI≥25）+ 1 项危险因素（家族史、高血压、血脂异常等），任何年龄筛查；正常者每 3 年 1 次。
• 青少年：仅超重 / 肥胖 + 危险因素（家族史、多囊卵巢、巨大儿史）筛查，不常规筛查。
• 妊娠糖尿病：高危者首次产检筛查；正常者 24–28 周行 75g OGTT。

二、血糖目标与监测（分级与细化）

1. 个体化 HbA1c 目标

• 一般成人：<7.0%（A）。
• 健康、无低血糖、预期寿命长：<6.5%。
• 老年、合并症多、低血糖风险高：<8.0%–8.5%。
• 妊娠：<6.0%–6.5%，胰岛素优先。

2. 低血糖分级（统一标准）

• 1 级：3.9–<5.4 mmol/L（预警）。
• 2 级：<3.9 mmol/L（临床重要）。
• 3 级：<2.8 mmol/L（严重，伴意识障碍）American Diabetes Association。
• 推荐：所有 2 级以上低血糖风险者，处方胰高血糖素American Diabetes Association。

3. 监测更新

• CGM：**1 型糖尿病成人（≥18 岁）** 全面推荐，不再限 25 岁以上；用于未达标者优化方案American Diabetes Association。
• 自我血糖监测：1 型每日≥4 次；2 型胰岛素治疗者每日≥1 次，非胰岛素者按需。

三、药物治疗（最大更新：心血管优先）

1. 2 型糖尿病核心路径（里程碑）

• 一线：生活方式 + 二甲双胍（无禁忌全程保留，A）。
• 二线（关键更新）：
  • 合并 ASCVD / 心衰 / CKD：直接加用有明确 CV 获益药物（SGLT2i：恩格列净、卡格列净；GLP-1RA：利拉鲁肽），无需等待 HbA1c 不达标（A）American Diabetes Association。
  • 无心血管病：按体重、低血糖风险、肾功能选择，优先低血糖风险低、减重、心肾获益药物。
   
• 三线：胰岛素（基础 + 餐时）、磺脲类（慎用，低血糖风险高）、DPP-4i、TZDs。

2. 糖尿病前期干预

• 首选：强化生活方式（减重 5%–7%、每周 150 分钟运动）。
• 二甲双胍：用于BMI>35、<60 岁、GDM 史女性（A）。

3. 1 型糖尿病

• 基础 + 餐时胰岛素为核心；推荐胰岛素泵、CGM优化控制American Diabetes Association。
• 新诊断、HbA1c>10% 或血糖≥16.7 mmol/L，立即胰岛素。

四、并发症与合并症管理（全面规范）

1. 心血管疾病（CVD）

• 血压：<130/80 mmHg（A）；所有糖尿病高血压者推荐家庭自测（识别隐匿 / 白大衣高血压）。
• 血脂：LDL-C**<2.6 mmol/L**；合并 ASCVD**<1.8 mmol/L**，他汀为基础（A）。
• 抗血小板：ASCVD 者阿司匹林 75–100 mg / 日（A）；出血风险高者慎用。

2. 微血管并发症

• 糖尿病肾病（DKD）：每年查UACR+eGFR；ACEI/ARB 为首选（A）；SGLT2i 延缓进展（A）。
• 糖尿病视网膜病变（DR）：确诊即筛查，每年 1 次；增殖期 DR抗 VEGF 玻璃体内注射与激光等效（A）。
• 糖尿病周围神经病变（DPN）：10g 尼龙丝 + 音叉筛查；甲钴胺、硫辛酸、普瑞巴林 / 加巴喷丁阶梯止痛。

3. 糖尿病足

• 筛查：ABI/TBI、神经感觉、足部检查；Wagner 分级指导治疗。
• 缺血性足：** 血管介入（PTA / 支架）** 为首选，恢复血供是创面愈合关键。

五、特殊人群管理

1. 老年糖尿病（≥65 岁）

• 目标：个体化、宽松、简化方案，优先避免低血糖；HbA1c<8.0%–8.5%。
• 用药：避免磺脲、长效胰岛素；优先二甲双胍、SGLT2i、GLP-1RA。

2. 妊娠糖尿病（GDM）

• 胰岛素为唯一首选降糖药（A）；1 型 / 2 型糖尿病妊娠者，早期加用低剂量阿司匹林（降低先兆子痫）。

3. 住院患者

• 血糖目标：140–180 mg/dL（7.8–10.0 mmol/L）（A）；避免 < 140 mg/dL（增加低血糖）American Diabetes Association。
• 胰岛素为住院首选，停用口服药；危重者持续静脉胰岛素American Diabetes Association。