维生素D及其类似物临床应用共识

一、核心定义与分类

• 普通维生素 D（D₂/D₃）：营养补充剂，用于纠正缺乏、维持营养状态，非处方药。
• 活性维生素 D 及其类似物：骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇、卡泊三醇等，处方药，直接作用于受体，用于病理状态治疗，不可常规用于营养缺乏。

二、缺乏评估标准

• 血清 25 (OH) D：唯一反映维生素 D 营养状况的金标准。
  • 缺乏：＜20 ng/mL
  • 不足：20–29 ng/mL
  • 充足：≥30 ng/mL
   
• 高危人群：老年人、肥胖、吸收不良、肝肾功能不全、长期防晒、室内活动少者，建议常规检测。

三、普通维生素 D：补充方案（营养缺乏首选）

1. 基础补充（成人）

• 每日：800–2000 IU，口服，长期维持。
• 快速纠正：每日 6000 IU 或 每周 50000 IU，4–12 周后转为维持量。
• 特殊人群（老人、肥胖、吸收不良）：剂量2–3 倍。

2. 儿童与孕妇

• 0–1 岁：每日 400 IU；1–18 岁：每日 600–1000 IU。
• 孕妇 / 哺乳期：每日 1500–2000 IU。

3. 注射方案（吸收障碍 / 依从性差）

• 单次肌注：20–60 万 IU，3–6 个月一次。

4. 监测

• 补充 2–3 个月复查 25 (OH) D，目标≥30 ng/mL。
• 安全上限：成人每日≤10000 IU；25 (OH) D＞150 ng/mL 提示中毒风险。

四、活性维生素 D 及其类似物：临床应用（处方药）

1. 骨质疏松症（首选）

• 骨化三醇：0.25–0.5 μg / 日，联合钙剂。
• 阿法骨化醇：0.5–1.0 μg / 日。
• 艾地骨化醇：0.5–1.0 μg / 日，更适合老年与肾功能不全者。

2. 慢性肾脏病（CKD-MBD）

• CKD 3–5 期：骨化三醇 / 阿法骨化醇，控制 PTH、钙、磷。
• 透析患者：帕立骨化醇，降低 PTH 更优，高钙风险更低。
• 监测：血钙、磷、PTH、24h 尿钙。

3. 甲状旁腺功能减退症

• 首选：骨化三醇 0.5–2.0 μg / 日，联合补钙，维持血钙 2.0–2.3 mmol/L。

4. 佝偻病 / 骨软化症

• 营养性：先补普通维生素 D；遗传性（VDDRⅠ/Ⅱ）：用活性 D。

5. 皮肤疾病（外用）

• 卡泊三醇 / 他卡西醇：银屑病、鱼鳞病、掌跖角化病首选。
• 用法：软膏 / 搽剂，早晚各一次，2 周起效，6–8 周最佳；每周总量≤5 mg（软膏）或 60 mL（搽剂）。

五、安全性与监测要点

1. 普通维生素 D

• 安全性高，每日≤10000 IU 一般安全。
• 中毒：高钙 / 高尿钙、乏力、恶心；25 (OH) D＞150 ng/mL 需停药。

2. 活性维生素 D 及其类似物

• 高钙 / 高尿钙风险高，必须监测：血钙、24h 尿钙、PTH、肾功能。
• 禁忌：高钙血症、维生素 D 中毒、妊娠 / 哺乳期慎用。

3. 中毒处理

• 停药、限钙、补液、利尿剂；必要时降钙素 / 双膦酸盐。

六、核心临床原则

1. 营养缺乏用普通 D，病理状态用活性 D，不可互相替代。
2. 优先每日小剂量口服，避免大剂量冲击。
3. 高危人群定期测 25 (OH) D，活性 D 使用者必监测钙代谢。
4. 活性 D 为处方药，严格遵医嘱，不可自行使用。