社区医生 2 型糖尿病管理流程与分级诊疗规范（深圳专家共识）核心解读

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一、核心定位与分级原则

1. 医生分级授权（核心创新）

• C 级：仅被动处方、随访，不能主动开降糖药
• B 级：可主动处方单药、低血糖风险小的基药（HbA1c≤7.5%）
• A 级 / S 级：可诊断、分型、制定方案、调整基础胰岛素（等同专科能力）
• 机构分级：Ⅰ 级（最高）、Ⅱ 级、Ⅲ 级，匹配医生能力

2. 患者分层管理（按风险与控制）

• 低危 / 控制良好：HbA1c＜7.0%、无并发症、无合并症 → 社区常规管理
• 中危 / 控制一般：HbA1c 7.0%–8.5%、轻度并发症 → 社区强化管理
• 高危 / 控制差：HbA1c＞8.5%、严重并发症、合并 ASCVD/CKD → 优先转诊

3. 分级诊疗总原则

• 基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动
• 目标：同城同质管理、降低并发症、提高达标率

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二、筛查与诊断流程（社区首诊）

1. 筛查对象

• 35 岁以上、超重 / 肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病家族史、妊娠糖尿病史、久坐人群
• 筛查工具：中国糖尿病风险评分（≥25 分需 OGTT）

2. 诊断标准（同国家指南）

• 典型症状 + 随机血糖≥11.1 mmol/L
• 空腹血糖≥7.0 mmol/L
• OGTT 2h 血糖≥11.1 mmol/L
• HbA1c≥6.5%（A 级 / S 级医生可用）

3. 诊断权限

• A 级 / S 级可在社区确诊、分型
• 诊断困难、疑似 1 型、特殊类型 → 立即转诊上级医院

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三、综合管理核心流程（社区全周期）

1. 初诊评估（必做）

• 基本信息、病史、生活方式、BMI、腰围、血压
• 实验室：空腹 / 餐后血糖、HbA1c、血脂、肝肾功能、尿常规、尿微量白蛋白
• 并发症筛查：足背动脉、神经感觉、眼底（转诊）、心电图

2. 治疗目标（个体化）

• 一般成人：HbA1c＜7.0%，血压＜130/80 mmHg，LDL-C＜2.6 mmol/L
• 老年 / 多病 / 低血糖风险：HbA1c 7.0%–8.0%，血压＜140/90 mmHg
• 合并 ASCVD：HbA1c＜7.0%，LDL-C＜1.8 mmol/L，优先 SGLT-2i/GLP-1 RA

3. 药物治疗路径（分级授权）

（1）一线（所有级别）

• 生活方式 +二甲双胍（无禁忌全程保留）
• B 级：仅单药、基药、低血糖风险小（如二甲双胍、DPP-4i）
• A/S 级：可联合、启用胰岛素

（2）二线（A/S 级主导）

• 合并ASCVD / 心衰 / CKD：SGLT-2i 或 GLP-1 RA（优先）
• 无心血管病：根据体重、低血糖、肾功能选择（磺脲类慎用）
• 胰岛素：A/S 级可启动基础胰岛素；C/B 级仅可减量 / 停用

4. 随访管理（频次与内容）

• 控制良好：每 3 个月 1 次（血糖、血压、体重、用药、生活方式）
• 控制不佳：每 1–2 个月 1 次，调整方案，2 周随访
• 年度检查：HbA1c、血脂、肝肾功能、尿微量白蛋白、并发症全面评估

5. 并发症筛查（社区可做 + 转诊）

• 社区必做：足部检查（每年 1 次）、神经病变筛查（每年 1 次）、血压 / 血脂监测
• 转诊检查：眼底、肾功能（eGFR）、心电图、颈动脉超声

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四、双向转诊标准（关键实操）

1. 上转指征（必须转诊）

• 急性并发症：DKA（血糖≥16.7 mmol/L）、严重低血糖（＜2.8 mmol/L）、高渗高血糖
• 诊断困难、疑似 1 型、特殊类型糖尿病
• HbA1c连续 3 个月＞8.5%、方案调整 2 次仍不达标
• 严重并发症：增殖期视网膜病变、肾功能不全、足溃疡、严重神经病变
• 合并严重 ASCVD、心衰、CKD、妊娠、手术
• 需胰岛素强化、胰岛素泵、GLP-1 RA/SGLT-2i 复杂方案

2. 下转指征（社区接管）

• 急性并发症稳定、血糖控制达标
• 诊断明确、方案确定、病情平稳
• 并发症稳定、无需专科干预
• 上级医院明确转回社区管理

3. 转诊流程

• 上转：24 小时内转诊、填写转诊单、2 周内随访
• 下转：上级出具社区管理方案，社区1 周内接管

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五、特殊人群管理（社区重点）

1. 老年糖尿病（≥65 岁）

• 核心：防低血糖、简化方案、不严格达标
• 目标：HbA1c7.0%–8.0%，避免磺脲类 / 胰岛素过量
• 用药：优先二甲双胍、DPP-4i、SGLT-2i（肾功能允许）

2. 糖尿病前期

• 强化生活方式（减重 5%–7%、每周 150 分钟运动）
• 药物：二甲双胍用于BMI＞35、＜60 岁、GDM 史

3. 合并 ASCVD/CKD

• 优先SGLT-2i/GLP-1 RA（无论 HbA1c）
• 血压＜130/80 mmHg，LDL-C＜1.8 mmol/L，阿司匹林（无禁忌）

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六、社区管理速记（6 条核心）

1. 医生分级：C/B 级基础管理，A/S 级诊断、调药、胰岛素
2. 患者分层：按 HbA1c 与并发症分低 / 中 / 高危，对应管理强度
3. 首诊评估：血糖、HbA1c、血压、血脂、肝肾功能、并发症筛查
4. 药物路径：二甲双胍打底，有心血管病先上 SGLT-2i/GLP-1 RA
5. 随访频次：好 3 个月、差 1–2 个月，年度全面检查
6. 转诊红线：急性并发症、HbA1c＞8.5%、严重并发症、诊断困难 → 立即上转

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七、与国家指南对比