2018 ADA/EASD 2 型糖尿病高血糖管理共识声明核心解读
这份共识最大突破是以患者为中心、以合并症 / 获益为导向，彻底打破传统 “一线→二线→三线” 阶梯，优先推荐有心血管 / 肾脏获益的药物，同时强化个体化目标、生活方式与体重管理。
一、核心原则与目标
1. 总原则
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以患者为中心：综合年龄、病程、合并症、低血糖风险、体重、经济与偏好制定方案。
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获益优先：降糖同时优先保护心血管、肾脏、体重，而非单纯追求 HbA1c 达标。
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全程管理：生活方式 + 药物 + 代谢手术 + 自我管理教育（DSMES）。
2. 个体化 HbA1c 目标（核心）
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人群 |
HbA1c 目标 |
依据 |
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大多数成人 |
<7.0% |
平衡获益与低血糖风险，预期寿命≥10 年 |
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年轻、病程短、无并发症 |
<6.5% |
更严格，无明显低血糖风险 |
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老年、病程长、低血糖风险高、预期寿命短 |
<8.0% |
宽松目标，避免低血糖与跌倒 |
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合并严重疾病 / 终末期 |
<8.5% |
以安全与生活质量为主 |
3. 生活方式干预（所有患者基础）
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饮食：无统一宏量比，推荐低 GI、高纤维、控总热量，认可低碳饮食安全有效。
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运动：每周≥150 分钟中等强度有氧，每周≥2 次抗阻训练。
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体重管理：肥胖 / 超重者减重5%–10%，可显著改善血糖与代谢；BMI≥40（亚裔≥37.5）或 35–39.9 伴合并症推荐代谢手术。
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DSMES：贯穿全程，提升自我管理能力。
二、药物治疗路径（最大变革：合并症导向）
1. 一线治疗（所有患者首选）
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二甲双胍：无禁忌时诊断即启动，联合生活方式；eGFR<30 禁用，30–45 减量；单用无低血糖、减重、心血管获益。
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禁忌 / 不耐受：优先选GLP-1 RA、SGLT2i（有 CV 获益），次选 DPP-4i、AGI、磺脲类（SU）。
2. 二联 / 三联治疗（按合并症分层）
（1）合并ASCVD / 心衰 / CKD（最高优先级）
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首选：SGLT2i（恩格列净 / 卡格列净） 或 GLP-1 RA（利拉鲁肽 / 索马鲁肽）（有明确 CV 获益）。
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心衰 / CKD：优先 SGLT2i（降低心衰住院、延缓肾病进展）。
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仍不达标：加用另一类（SGLT2i+GLP-1 RA），或基础胰岛素。
（2）无合并症（按需求选择）
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需减重：GLP-1 RA > SGLT2i（减重效果：索马鲁肽 > 利拉鲁肽 > 度拉糖肽）。
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需控低血糖：DPP-4i、AGI、SGLT2i、GLP-1 RA（低血糖风险低）。
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经济优先：SU、TZD、AGI（价格低，但 SU 低血糖、TZD 增重）。
3. 胰岛素治疗路径
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基础胰岛素：首选德谷胰岛素 / U300 甘精（低血糖风险最低），次选 U100 甘精 / 地特。
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注射类首选：GLP-1 RA（优于基础胰岛素，减重、CV 获益、低血糖少）。
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多次胰岛素：用于三联治疗仍不达标或严重高血糖（HbA1c≥10%）。
4. 药物选择要点（速记）
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药物类别 |
优势 |
劣势 |
适用人群 |
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SGLT2i |
CV / 肾获益、减重、降压、低血糖低 |
泌尿感染、酮症风险、eGFR<45 慎用 |
ASCVD / 心衰 / CKD、肥胖、高血压 |
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GLP-1 RA |
CV 获益、强效减重、低血糖低 |
胃肠道反应、注射 |
ASCVD、肥胖、需减重 |
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DPP-4i |
低血糖极低、口服、耐受好 |
减重弱、无 CV 获益 |
老年、低血糖风险高 |
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SU |
强效、便宜 |
低血糖、增重 |
经济优先、无低血糖风险 |
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TZD |
长效、胰岛素增敏 |
增重、水肿、心衰风险 |
胰岛素抵抗明显 |
三、启动与调整方案（按 HbA1c 分层）
1. 初治（HbA1c<9%）
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生活方式 +二甲双胍（一线）。
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3 个月不达标：加用SGLT2i/GLP-1 RA（合并 CV）或其他类别。
2. 初治（HbA1c≥9%）
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无明显症状：双药联合（二甲双胍 + SGLT2i/GLP-1 RA）。
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有明显高血糖症状（多饮多食多尿）：胰岛素起始（基础 + 餐时）或三药联合。
3. 治疗调整（每 3 个月评估）
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HbA1c 达标：维持方案，定期监测。
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未达标：加用不同机制药物（优先 CV 获益类），或升级胰岛素。
四、安全管理（重点）
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低血糖：优先选低血糖风险低药物（SGLT2i、GLP-1 RA、DPP-4i）；老年 / 肾功能不全者避免 SU。
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肾功能：二甲双胍 eGFR<30 禁用；SGLT2i eGFR<45 慎用；GLP-1 RA 无需调整。
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心血管：合并 ASCVD 者必须用 SGLT2i/GLP-1 RA（强推荐）。
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体重：优先选减重药物（GLP-1 RA、SGLT2i），避免 TZD、SU。
五、与中国指南对比（关键差异）
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维度 |
2018 ADA/EASD |
中国 2 型糖尿病防治指南（2017/2020） |
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一线后首选 |
合并 CV 者优先 SGLT2i/GLP-1 RA |
二甲双胍后按 “SU→DPP-4i→AGI→TZD→胰岛素” 阶梯 |
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注射类顺序 |
GLP-1 RA 优先于基础胰岛素 |
基础胰岛素优先于 GLP-1 RA |
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代谢手术 |
BMI≥40（亚裔≥37.5）或 35–39.9 伴合并症 |
BMI≥32.5 推荐，27.5–32.5 慎用 |
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HbA1c 启动 |
诊断即启动二甲双胍（<9%） |
生活方式 3 个月不达标再启动 |
六、临床速记（核心要点）
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目标：大多数 < 7%，个体化调整。
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一线：二甲双胍 + 生活方式，诊断即启动。
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合并 CV/CKD/ 心衰：SGLT2i/GLP-1 RA 必选。
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注射首选：GLP-1 RA（减重、CV 获益）。
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安全：优先低血糖低、减重、护心肾药物。
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调整：每 3 个月评估，不达标加用不同机制药物。