2019 SIE 共识声明：代谢疾病管理中极低热量生酮饮食（VLCKD）

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一、VLCKD 核心定义与营养配比

1. 定义

2. 标准营养配比（每日）

• 碳水化合物：30–50 g（占总能量＜13%），优先低升糖指数蔬菜
• 蛋白质：1.2–1.4 g/kg 理想体重（约占 44%），保护瘦体重
• 脂肪：30–40 g（占总能量约 44%），以不饱和脂肪为主
• 膳食纤维：≥20 g，通过非淀粉类蔬菜补充
• 饮水：2–2.5 L，保证酮体排泄与电解质平衡

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二、核心临床获益（共识推荐）

1. 减重与体成分改善

• 短期（4–12 周）减重10–15%，显著优于常规低热量饮食
• 优先减少内脏脂肪与肝脏体积，降低代谢风险
• 保护瘦体重，优于单纯极低热量饮食

2. 2 型糖尿病（T2DM）管理

• 快速改善胰岛素敏感性，显著降低空腹 / 餐后血糖
• 部分患者可减少或停用降糖药（需严格监测）
• 适用：β 细胞功能尚存的肥胖 T2DM 患者

3. 血脂与心血管代谢

• 显著降低甘油三酯、升高HDL-C
• 改善血压（尤其肥胖合并高血压者）
• 降低高甘油三酯血症相关胰腺炎风险

4. 减重手术（BS）术前管理

• 推荐2–6 周VLCKD，减少肝脏体积与内脏脂肪
• 降低手术难度、缩短手术时间、减少围术期并发症

5. 其他代谢获益

• 改善多囊卵巢综合征（PCOS） 患者的月经与排卵
• 对少肌型肥胖、儿童难治性癫痫合并肥胖有效

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三、严格适用人群（共识指征）

1. 极度肥胖（BMI ≥ 40 kg/m²）
2. 减重手术术前代谢优化
3. 少肌型肥胖（肌肉量减少 + 脂肪过多）
4. 肥胖合并 T2DM（β 细胞功能保留）
5. 肥胖合并高甘油三酯血症 / 高血压
6. 儿童肥胖伴癫痫或严重胰岛素抵抗（标准饮食无效）

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四、绝对禁忌证（共识明确禁止）

1. 糖尿病：1 型、成人隐匿性自身免疫糖尿病、T2DM 伴 β 细胞衰竭；使用 SGLT2 抑制剂（增加血糖正常性 DKA 风险）
2. 妊娠 / 哺乳期
3. 严重器官衰竭：中重度 CKD、肝衰竭、NYHA III–IV 心衰、呼吸衰竭
4. 心血管不稳定：不稳定心绞痛、近 12 个月心梗 / 卒中、严重心律失常
5. 精神 / 行为障碍：进食障碍、严重精神病、酗酒 / 药物滥用
6. 感染 / 手术：严重感染、择期手术前 48 小时及围术期
7. 特殊人群：体弱老年、卟啉病等罕见代谢病

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五、临床实施规范（分阶段管理）

1. 准备阶段（1–2 周）

• 全面评估：病史、体格、血糖、血脂、肝肾功能、电解质、酮体、甲状腺功能
• 宣教：酮症反应（乏力、口臭、便秘）、饮水、电解质补充
• 停用 / 调整：SGLT2i、部分降糖 / 降压药（需专科评估）

2. 主动生酮期（4–12 周，核心阶段）

• 严格执行700–800 kcal配比，每日监测血酮 / 尿酮（目标：血酮 0.5–3.0 mmol/L）
• 补充：复合维生素、矿物质（钾 / 镁 / 钙 / 钠）、Omega-3
• 监测：每周体重、血糖、血压；每 2–4 周肝肾功能、电解质、血脂、尿酸

3. 逐步复食期（4–8 周）

• 每周增加 100–200 kcal，优先引入低升糖水果、全谷物、低脂乳制品
• 逐步降低脂肪、增加复合碳水，维持轻度酮症至稳定
• 目标：建立长期低升糖、高纤维、适量蛋白的健康饮食模式

4. 维持期（长期）

• 个体化热量（1200–1800 kcal），碳水占比40–50%，避免高糖高脂
• 定期随访：体重、代谢指标、饮食依从性，预防反弹

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六、风险与监测要点（共识重点）

1. 短期常见不良反应（可控）

• 酮症反应：乏力、头晕、口臭、便秘、肌肉痉挛（补钾 / 镁 / 水可缓解）
• 胃肠道：恶心、腹泻（调整脂肪类型与膳食纤维）
• 电解质紊乱：低钠 / 低钾 / 低磷（常规补充 + 定期监测）
• 尿酸升高：增加痛风风险（多饮水、必要时降尿酸）

2. 严重风险（需警惕）

• 糖尿病酮症酸中毒（DKA）：尤其 1 型糖尿病、使用 SGLT2i 者
• 低血糖：降糖药未及时调整时
• 肾功能加重：原有 CKD 患者
• 心律失常：电解质紊乱 + 酮体影响
• 骨质疏松：长期钙 / 维生素 D 缺乏（需补充）

3. 强制监测项目

• 每日：体重、血糖、血酮 / 尿酮、血压
• 每周：电解质（钾 / 钠 / 氯 / 钙 / 镁）
• 每 2–4 周：肝肾功能、血脂、尿酸、甲状腺功能
• 每月：心电图（尤其老年 / 心血管病史者）

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七、共识核心结论

1. VLCKD 是肥胖及相关代谢疾病的有效短期营养治疗，尤其适用于快速减重、术前准备、T2DM 血糖优化。
2. 必须在内分泌 / 营养科医师指导下实施，严格筛选人群、分阶段管理、全程监测，避免自行使用。
3. 短期（≤12 周）安全性良好，长期（＞6 个月）证据不足，不推荐长期单一 VLCKD，需过渡至可持续的健康饮食模式。