2019 版国际糖尿病足工作组糖尿病足预防与处理指南介绍及糖尿病

---

一、2019 版 IWGDF 糖尿病足预防与处理指南整体介绍

1. 指南定位与结构

• 发布背景：2019 年 5 月于荷兰海牙发布，为第 6 版（每 4 年更新），由 49 位国际专家、40 国 50 名外部专家参与制定，循证等级高IWGDF。
• 核心框架（8 部分）IWGDF：
  1. 实践指南概要（总原则）
  2. 糖尿病足溃疡预防指南
  3. 糖尿病足溃疡减压指南
  4. 周围动脉病变（PAD）诊断、预后与管理
  5. 糖尿病足感染诊断与治疗（核心解读部分）
  6. 促进创面愈合干预
  7. 糖尿病足溃疡分类
  8. 指南制定方法学
   

2. 核心预防与管理原则

（1）预防：分层筛查与综合干预

• 高危人群筛查：所有糖尿病患者每年至少 1 次足病筛查；高危者（神经病变、PAD、足畸形、既往溃疡 / 截肢史）每 3–6 个月复查IWGDF。
• 核心预防措施（强推荐）：
  • 教育患者每日自查足部（温度、颜色、破损、胼胝）。
  • 穿合适鞋袜（减压、透气、无压迫），避免赤足行走。
  • 控制血糖、血压、血脂，戒烟，改善微循环。
  • 定期足部护理（修剪趾甲、处理胼胝 / 鸡眼，由专业人员操作）。
  • 对神经病变 + 足畸形者，定制减压鞋具 / 支具。
   

（2）溃疡处理：“5 步法” 核心路径

1. 全面评估：神经、血管、感染、创面深度 / 面积、全身状况。
2. 减压：神经源性溃疡首选全接触石膏（TCC） 或可拆卸步行支具（不可行走支具效果差）IWGDF。
3. 血管评估与重建：所有溃疡均需评估血供（踝肱指数 ABI、趾压、多普勒）；缺血者优先血管重建（介入 / 旁路），再处理创面IWGDF。
4. 感染控制：分级诊断 + 精准抗感染（见下文感染指南）。
5. 创面优化：清创（外科 / 自溶 / 机械）、选择合适敷料、负压引流（NPWT）、高压氧等促愈手段IWGDF。

（3）多学科协作（MDT）

• 推荐组建糖尿病足专科团队（内分泌、血管外科、骨科、创面护理、感染科、康复、矫形师），显著降低截肢率IWGDF。

---

二、2019 版 IWGDF 糖尿病足感染指南核心解读

1. 感染诊断：分级与评估（核心更新）

（1）感染定义与分级（IDSA/IWGDF 2019，首次 15 年更新）IWGDF

• 感染确诊：溃疡存在脓性分泌物或≥2 项炎症表现（红、肿、热、痛、硬结）；糖尿病神经病变可致痛 / 热感缺失，需警惕 “沉默感染”。
• ** severity 分级（核心临床决策依据）**：

（2）诊断流程（强推荐）

1. 临床评估：创面外观、炎症范围、全身症状、神经 / 血管状况。
2. 微生物学检查：
   • 取深部组织活检 / 刮片（避免表浅拭子，易污染）。
   • 常规做细菌培养 + 药敏；重度 / 复杂感染加做厌氧菌培养。
    
3. 影像学：
   • 疑似骨髓炎：首选MRI（敏感度高）；X 线用于初筛 / 随访。
   • 评估软组织感染范围：超声 / CT。
    

2. 治疗原则：分级处理 + 综合管理

（1）核心治疗目标

• 控制感染、挽救肢体、保留功能、降低复发与截肢风险。

（2）分级治疗策略（27 条推荐核心）

1. 轻度感染（门诊 / 社区）
    
   • 经验性抗生素：覆盖革兰阳性菌（G+）（金葡、链球菌），疗程1–2 周。
   • 局部处理：清创、换药、减压，无需常规静脉用药。
    
2. 中度感染（住院 / 专科）
    
   • 经验性抗生素：覆盖G+ + 革兰阴性菌（G-），可口服或静脉，疗程2–4 周。
   • 外科干预：必要时清创、引流，去除坏死组织。
   • 评估血供：缺血者先血管重建。
    
3. 重度感染（ICU / 急救）
    
   • 紧急处理：液体复苏、纠正休克、器官支持。
   • 抗生素：静脉广谱联合（覆盖 G+、G-、厌氧菌），尽快根据药敏降阶梯，疗程4–6 周。
   • 外科：急诊清创 / 引流 / 截肢（挽救生命优先）。
    
4. 骨髓炎
    
   • 抗生素：静脉≥6 周，或口服高生物利用度药物（如利奈唑胺、氟喹诺酮）。
   • 外科：死骨切除、清创；难治者考虑截肢。
    

（3）抗生素使用原则（关键推荐）

• 经验性选择：基于感染分级、创面环境、当地耐药率。
• 轻度：口服阿莫西林 - 克拉维酸、克林霉素、头孢氨苄。
• 中度：口服 / 静脉二代头孢、氟喹诺酮 ± 甲硝唑。
• 重度：静脉碳青霉烯类、哌拉西林 - 他唑巴坦、万古霉素（针对 MRSA）± 甲硝唑。
• 降阶梯：48–72 小时根据药敏调整，避免广谱滥用。
• 疗程：软组织感染1–4 周；骨髓炎 **≥6 周 **，至创面愈合 + 炎症指标正常。

（4）外科干预指征（强推荐）

• 重度感染、脓肿、筋膜室综合征、坏死性筋膜炎。
• 骨髓炎、死骨形成、保守治疗无效。
• 缺血合并感染：先血管重建，再清创。

（5）局部处理

• 彻底清创：去除所有坏死、感染组织。
• 敷料：选择吸收性、保湿、防污染敷料；感染控制后用促愈敷料。
• 减压：全程有效减压，避免创面受压加重感染。

3. 预后与随访

• 感染控制后每 1–2 周复查，直至创面愈合。
• 愈合后每 3–6 个月筛查，预防复发。
• 复发高危者（PAD、神经病变、足畸形）强化预防与随访。

---

三、指南亮点与临床启示

1. 预防优先：强调高危筛查、日常护理、减压鞋具，从源头降低溃疡与感染风险。
2. 感染分级精准化：新版 IDSA/IWGDF 分级更贴合临床，指导分层抗感染与外科决策。
3. 血管优先：缺血性溃疡 / 感染，先重建血供再处理创面，显著提升愈合率、降低截肢。
4. MDT 模式：多学科协作是降低截肢率、改善预后的关键。
5. 抗生素精细化：反对盲目广谱，强调病原学指导、降阶梯、足疗程。