2019 ETA指南：免疫重建治疗后甲状腺功能不全的管理

一、核心背景与适用范围

• 适用 IRT：** 阿仑单抗、造血干细胞移植（HSCT）、HIV 高效抗逆转录病毒治疗（HAART）** 等。
• 常见异常：阿仑单抗后以Graves 病（GD）最常见，伴波动型甲功；HSCT 后以甲减为主；HAART 后 GD、甲减、甲状腺炎均可见。
• 关键特征：TRAb 阳性率高（甲减中约 70%）、甲功波动（甲亢 / 甲减交替）、自发缓解可能。

二、IRT 前筛查（推荐 1–3）

1. 必查项目：所有患者治疗前检测 TSH；TSH 异常时加测FT4、FT3（如有）。
2. 基线异常处理：既往 / 基线 GD 缓解期、自身免疫性甲减、产后甲状腺炎，不禁忌 IRT，但需内分泌科密切监测，必要时预处理。
3. 抗体筛查：高危人群（既往自身免疫甲状腺病、家族史）可加测TPOAb、TRAb，评估风险。

三、IRT 中 / 后监测（推荐 4–7）

1. 监测频率
   • 阿仑单抗：治疗后 3、6、12、24、36 个月检测 TSH、FT4；异常时加测 TRAb、TPOAb、FT3。
   • HSCT/HAART：每 3–6 个月监测，持续≥2 年；异常时缩短间隔。
    
2. 触发进一步检查：TSH 异常、TRAb 阳性、甲功波动、出现甲状腺相关症状（心悸、乏力、体重变化等）。
3. 特殊人群：孕妇 / 备孕者每月监测，确保甲功正常。

四、IRT 后甲状腺功能不全管理（推荐 8–17）

（一）Graves 病（GD）管理（推荐 13）

1. 一线治疗：持续性甲亢 / 症状性 GD，首选抗甲状腺药物（ATD），疗程12–18 个月（1 级推荐）。
2. 波动型 GD：甲功波动无法用 ATD 剂量解释时，建议 “阻断 - 替代” 方案（大剂量 ATD + 左甲状腺素 LT4）（2 级推荐）。
3. 二线治疗：复发、药物不耐受、患者偏好、波动无法控制时，建议放射性碘（RAI）或手术（2 级推荐）。
4. TRAb 管理：TRAb 阳性者内分泌专科管理，警惕甲亢 / 甲减交替。

（二）甲状腺功能减退管理（推荐 15）

1. 启动 LT4 指征
   • 临床甲减：立即启动 LT4（1 级推荐）。
   • 亚临床甲减：持续＞3 个月 + 有症状，启动 LT4（1 级推荐）；无症状者观察 3 个月，不缓解再治疗。
    
2. 抗体检测：甲减患者同时测 TPOAb、TRAb，用不受高 TSH 影响的 TRAb 检测（1 级推荐）。
3. 监测方案
   • TRAb 阴性：LT4 启动后第 1 年每 3 个月查 TSH、FT4；之后按常规甲减指南。
   • TRAb 阳性：启动后前 6 个月每月监测，之后每 3 个月；稳定后按常规；出现甲亢立即转诊内分泌科。
    
4. 停药尝试：治疗 12 个月后可试停药，评估是否自发缓解；尤其适用于TRAb 阳性、先甲亢后甲减、LT4 日剂量≤50μg者（2 级推荐）。
5. 妊娠管理：备孕 / 孕期持续 LT4，维持 TSH 正常；产后哺乳后再尝试停药（1 级推荐）。

（三）甲状腺炎管理（推荐 14）

• 无症状、甲功正常：仅监测，无需治疗。
• 甲状腺毒症期：对症处理（β 受体阻滞剂），不推荐 ATD；甲功多自发恢复，部分进展为甲减。
• 甲减期：按上述甲减方案管理。

（四）特殊情况与转诊（推荐 16–17）

• 所有 IRT 诱导的甲状腺异常，建议内分泌专科评估；孕妇、备孕、TRAb 阳性、波动型甲功、药物不耐受者必须转诊。
• 儿童、老年、合并其他自身免疫病者，个体化调整监测与治疗强度。

五、核心推荐速览

六、关键原则总结

1. TRAb 是核心标志物：决定波动风险、监测频率、治疗强度、停药时机。
2. 动态观察优先：亚临床甲减、轻度甲状腺炎先观察 3 个月，评估自发缓解可能。
3. 分层管理：按甲功类型、TRAb 状态、症状、人群制定方案，专科参与是关键。