2019 南亚工作组共识：GLP‑1 RAs 治疗 2 型糖尿病核心建议

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一、核心定位与适用人群

1. 总体定位

• GLP‑1 RAs 是 T2DM 管理的重要一线 / 二线注射类选择，尤其适合合并肥胖、心血管疾病（CVD）、慢性肾病（CKD）、非酒精性脂肪肝（NAFLD） 的患者。
• 推荐作为初始注射治疗优先于基础胰岛素（除非 HbA1c > 11%、严重分解代谢、疑似 1 型糖尿病）。

2. 优先适用人群（南亚特色）

• 合并 ASCVD / 高心血管风险：首选有明确心血管获益的 GLP‑1 RAs（如司美格鲁肽、度拉糖肽）。
• 肥胖 / 腹型肥胖：减重效果显著（平均 3–5 kg），改善胰岛素抵抗。
• CKD 1–3 期：兼具肾保护作用，无需调整剂量。
• NAFLD/NASH：改善肝酶、减少肝脂肪变性。
• 需避免低血糖：葡萄糖依赖性降糖，低血糖风险极低。
• 宗教禁食人群：低血糖风险低，更适配斋月等禁食场景。

3. 不推荐 / 慎用人群

• 已知对 GLP‑1 RAs 过敏。
• 有胰腺炎病史 / 高风险（如胆石症、高甘油三酯血症）。
• 严重胃轻瘫、胃肠道疾病急性期。
• 妊娠 / 哺乳期、儿童（数据不足）。
• HbA1c > 11% 或严重高血糖伴酮症倾向（优先胰岛素）。

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二、临床获益（循证等级：A 级，1 级证据）

1. 降糖疗效

• 显著降低 HbA1c（0.8%–1.5%），无低血糖风险（单药 / 与二甲双胍联用）。
• 改善空腹与餐后血糖，抑制异常胰高糖素分泌。

2. 多重代谢获益

• 减重：抑制食欲、延缓胃排空，减少内脏脂肪。
• 心血管保护：降低主要不良心血管事件（MACE）风险，改善血压、血脂（降低 LDL‑C、甘油三酯，升高 HDL‑C）。
• 肾脏保护：减少尿白蛋白排泄，延缓 eGFR 下降。
• 肝脏获益：改善 NAFLD 生化与组织学指标。

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三、用药方案与剂量调整（南亚推荐）

1. 药物选择（按作用时长）

• 短效：艾塞那肽（每日 2 次）、利司那肽（每日 1 次）—— 侧重餐后血糖，胃肠道反应更明显。
• 长效：司美格鲁肽（每周 1 次）、度拉糖肽（每周 1 次）、利拉鲁肽（每日 1 次）—— 依从性更好，心血管 / 减重获益更突出，优先推荐。

2. 启动与滴定原则

• 从小剂量开始，缓慢滴定以减少胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻）。
• 例：利拉鲁肽 0.6 mg qd → 1.2 mg qd（1 周后）→ 1.8 mg qd（按需）；司美格鲁肽 0.25 mg qw → 0.5 mg qw（4 周后）→ 1.0 mg qw（按需）。
• 无需根据肾功能（eGFR ≥ 15）、肝功能轻中度异常调整剂量。

3. 联合治疗路径

1. 二甲双胍不耐受 / 禁忌：可直接起始 GLP‑1 RA 单药。
2. 二甲双胍单药不达标：加用 GLP‑1 RA（优于磺脲类 / 胰岛素）。
3. 基础胰岛素控制不佳：加用 GLP‑1 RA（减少胰岛素剂量，降低低血糖 / 体重增加风险）。
4. 三联方案：二甲双胍 + SGLT‑2i + GLP‑1 RA（针对高风险 / 肥胖患者，多重获益）。

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四、安全性与不良反应管理

1. 常见不良反应（多为轻中度、一过性）

• 胃肠道反应：恶心（最常见）、呕吐、腹泻、便秘 —— 随时间缓解，小剂量起始可预防。
• 注射部位反应：红斑、瘙痒、硬结 —— 轮换注射部位。

2. 重要安全警示

• 胰腺炎：用药期间出现持续剧烈腹痛，立即停药并排查；有胰腺炎史者禁用。
• 甲状腺 C 细胞肿瘤：有甲状腺髓样癌（MTC）家族史 / 个人史者禁用。
• 低血糖：单药极少；与磺脲类 / 胰岛素联用时需减量后者。
• 肾功能：严重脱水（呕吐 / 腹泻）时警惕急性肾损伤，及时补液。

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五、特殊人群管理（南亚重点）

1. 老年患者（≥ 65 岁）

• 优先长效制剂，简化方案；无需调整剂量，监测肾功能与胃肠道耐受。

2. 肾功能不全

• eGFR ≥ 15 mL/min/1.73m²：无需减量；eGFR < 15 或透析：数据不足，慎用。

3. 肝功能不全

• 轻中度（Child‑Pugh A/B）：无需调整；重度：慎用。

4. 禁食人群（如斋月）

• 推荐长效 GLP‑1 RA，减少低血糖风险；避免短效制剂；监测血糖，必要时调整剂量。

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六、监测与停药原则

1. 监测指标

• 血糖：空腹 / 餐后、HbA1c（每 3 个月）。
• 体重、血压、血脂（每 3–6 个月）。
• 肾功能、胰酶（基线与不适时）。

2. 停药 / 换药指征

• 3 个月 HbA1c 未达标（< 7%）且已达最大耐受剂量。
• 无法耐受不良反应。
• 出现胰腺炎、严重过敏等禁忌情况。

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七、共识核心总结

1. GLP‑1 RAs 是南亚 T2DM 管理的核心药物，尤其适合合并肥胖、CVD、CKD、NAFLD 及需避免低血糖的患者。
2. 优先选择每周 1 次长效制剂，兼顾疗效、依从性与安全性。
3. 小剂量起始、缓慢滴定，减少胃肠道反应。
4. 可与二甲双胍、SGLT‑2i、基础胰岛素灵活联用，优化血糖与代谢控制。
5. 充分考虑南亚人群禁食、肥胖、高心血管风险特点，个体化用药。