2019 JBDS-IP 指南：老年糖尿病患者衰弱的住院管理
2019 年英国糖尿病协会联合住院治疗组（JBDS-IP）发布的《老年糖尿病患者衰弱的住院管理》指南，核心是以衰弱分层为基础，个体化放宽血糖目标、简化方案、优先防低血糖与功能保护，兼顾住院全流程与出院衔接，显著区别于普通老年糖尿病管理。
一、衰弱定义与筛查（住院首步）
1. 衰弱核心定义
采用Fried 表型 + 累积缺陷模型：
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Fried 表型：满足≥3 项为衰弱（体重下降、握力低、行走慢、体力差、活动少）。
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累积缺陷：多病共存、功能依赖、认知下降、营养不良、跌倒史等综合评分。
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指南强调：衰弱是动态、可逆的状态，住院期可通过干预改善。
2. 住院筛查流程（入院 24h 内完成）
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快速初筛：FRAIL 问卷（疲劳、抵抗、步行、疾病、体重）。
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确诊评估：
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躯体：握力、6 米步速、起立行走试验（TUG）。
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认知：MMSE / 简易认知评估（防低血糖与用药依从性）。
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营养：MNA-SF、体重 / 白蛋白、饮食摄入。
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跌倒 / 压疮 / 多重用药（≥5 种）风险。
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分层：衰弱前期、衰弱、严重衰弱，指导后续所有管理。
二、核心管理原则（贯穿住院全程）
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以患者为中心，功能优先于血糖：目标是维持 / 恢复独立生活能力、防跌倒 / 低血糖、减少再入院，而非严格控糖。
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衰弱分层管理：不同衰弱程度对应不同血糖目标、药物强度与干预强度。
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多学科协作（MDT）：糖尿病专科、老年科、康复、营养、护理、药剂师共同决策。
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简化方案、去强化、防低血糖：优先选择低血糖风险低的药物，减少注射次数与监测频率。
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急性病优先处理：感染、心衰、卒中、手术等先稳定，再调整糖尿病方案。
三、血糖管理（最核心部分）
1. 分层血糖目标（按衰弱程度）
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衰弱分层 |
HbA1c 目标 |
住院毛细血管血糖（mmol/L） |
核心原则 |
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衰弱前期（功能基本独立） |
7.0%–7.5% |
5.0–8.0，避免 <4.0 或> 15.0 |
适度宽松，兼顾长期获益 |
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衰弱（功能依赖 / 需协助） |
7.5%–8.5% |
5.0–10.0，避免 < 4.0 |
防低血糖 > 控糖 |
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严重衰弱 / 临终 |
8.0%–9.0%+ |
5.5–12.0，避免 < 4.0 |
舒适为主，减少监测 |
注：所有分层均*严禁 < 4.0 mmol/L；急性应激期可短期放宽至 10.0–15.0，但需尽快回落。*
2. 药物选择与方案简化（优先防低血糖）
（1）口服药策略
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首选：二甲双胍（肾功能允许、无酸中毒）、DPP-4 抑制剂、SGLT-2 抑制剂（需评估容量 / 肾功能）。
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避免 / 慎用：磺脲类、格列奈类（高低血糖风险）；胰岛素促泌剂尽量不用。
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多重用药：用STOPPFRAIL 工具去强化、减药、避免药物相互作用。
（2）胰岛素策略（衰弱患者常用）
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优先基础胰岛素 ± 短效 / 速效，避免预混胰岛素（减少低血糖与方案复杂度）。
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简化方案：每日 1–2 次基础胰岛素，按需追加短效；避免多次注射、复杂调整。
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剂量：小剂量起始、缓慢滴定；衰弱患者胰岛素敏感性常升高，易低血糖。
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监测：减少频次（如每日 1–2 次）；有条件用CGM减少指尖血、预警低血糖。
（3）住院期方案转换
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入院后尽快评估衰弱与血糖，24–48h 内优化方案，停止不必要的高风险药物。
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急性病稳定后，逐步去强化，向出院方案过渡。
四、衰弱相关综合管理（血糖之外的关键）
1. 营养支持（衰弱核心干预）
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目标：维持体重、预防肌肉流失、保证蛋白摄入（1.0–1.2 g/kg/d，衰弱者 1.2–1.5 g/kg/d）。
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措施：少食多餐、易消化、口服营养补充（ONS）；吞咽困难者评估管饲；避免过度限制碳水（防低血糖）。
2. 康复与活动（防功能下降）
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入院即启动：早期活动、床上 / 床边训练、平衡与力量练习（抗阻 + 拉伸）。
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目标：减少卧床、改善步速与握力、降低跌倒风险；与物理治疗 / 作业治疗协作。
3. 跌倒与多药管理
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跌倒高风险：床栏、防滑、助行器、夜间照明；评估步态 / 平衡 / 视力 / 药物（镇静、降压、降糖）。
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多重用药：精简至 5 种以内，避免降糖 + 降压 / 镇静叠加致低血糖 / 低血压。
4. 认知与自我管理
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认知障碍者：简化方案、固定时间、护理协助给药；避免依赖患者自我监测与调整。
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尽量保留力所能及的自我管理（如简单饮食、少量活动），维持尊严与功能。
5. 并发症与围术期管理
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糖尿病足、感染、肾损伤：优先处理急性问题，血糖以宽松目标配合治疗。
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围术期：衰弱患者手术风险显著升高；术前 MDT 评估、简化方案、术中用基础胰岛素 + 短效、术后尽快恢复口服与活动。
五、出院计划与随访（防止再入院）
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出院前 48h 完成：衰弱再评估、血糖方案最终简化、家庭照护能力确认。
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出院方案：
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药物：最少次数、最低低血糖风险；书面清单 + 用药时间线。
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监测：每日 1–2 次血糖，重点防低血糖；设定报警值（如 < 4.5 mmol/L）。
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康复 / 营养：家庭训练计划、ONS、饮食指导。
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随访：出院7–14 天内社区 / 老年科 / 糖尿病门诊随访；评估功能、血糖、用药依从性、再调整方案。
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临终关怀：严重衰弱 / 终末期患者，以舒适为核心，减少监测与治疗，避免侵入性操作。
六、关键实施要点（临床速记）
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入院24h 内必做：衰弱筛查 + 认知 + 营养 + 跌倒 + 多药评估。
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血糖目标：宁高勿低，严禁 < 4.0 mmol/L；衰弱越重，目标越宽松。
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药物：去强化、简化、防低血糖；优先二甲双胍 / DPP-4/SGLT-2，基础胰岛素为主。
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综合：营养 + 早期活动 + 多学科是改善衰弱、减少不良事件的核心。
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出院：方案极简、照护明确、紧密随访，降低再入院风险。