2019 马来西亚临床实践指南：甲状腺疾病的临床管理

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一、指南基本信息

• 发布主体：马来西亚卫生部（MOH）、马来西亚内分泌与代谢学会（MEMS）
• 发布时间：2019 年（2020 年 10 月正式发布）
• 证据基础：系统检索 2007–2017 年英文文献，参考 G-I-N、Medline、Cochrane、PubMed 等数据库，结合当地临床实践制定
• 核心覆盖：除新生儿甲减、甲状腺癌外的全谱甲状腺疾病，含 10 大模块、138 个临床问题
• 官方原文：https://moh.gov.my/moh/resources/Penerbitan/CPG/Endocrine/CPG_Management_of_Thyroid_Disorders.pdfKKM

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二、核心诊疗要点（按疾病分类）

（一）甲状腺功能亢进（甲亢）

1. 诊断流程

• 初筛：血清 TSH + 游离 T4（fT4）KKM
• 补充：TSH 抑制但 fT4 正常时，加测游离 T3（fT3）KKM
• 病因鉴别：Graves 病查TRAb；结节性甲亢行甲状腺核素显像 / 超声KKM

2. 治疗选择（Graves 病首选三方案）

• 抗甲状腺药物（ATD）：甲巯咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU），疗程 12–18 个月，适用于轻中度、年轻、妊娠早期患者KKM
• 放射性碘（RAI）治疗：适用于复发、药物不耐受、中老年患者，禁忌用于妊娠 / 哺乳期、严重突眼KKM
• 手术治疗：甲状腺次全 / 全切，适用于巨大甲状腺、压迫症状、怀疑恶性、药物 / RAI 禁忌KKM

3. 亚临床甲亢

• TSH＜0.1 mIU/L：推荐治疗（尤其≥65 岁、房颤 / 骨质疏松高危）KKM
• TSH 0.1–0.4 mIU/L：个体化评估，定期监测（6–12 个月）KKM

（二）甲状腺功能减退（甲减）

1. 诊断

• 原发性甲减：TSH 升高 + fT4 降低；亚临床甲减：TSH 升高 + fT4 正常KKM
• 中枢性甲减：TSH 正常 / 降低 + fT4 降低，需排查垂体 / 下丘脑病变KKM

2. 治疗

• 首选：左甲状腺素（L-T4） 终身替代，起始剂量 1.6 μg/kg/ 天，空腹服用KKM
• 目标：TSH 0.5–4.0 mIU/L（老年、心血管病患者可放宽至 4.0–6.0）KKM
• 亚临床甲减：TSH≥10 mIU/L推荐治疗；TSH 4.0–10 mIU/L 结合症状 / 危险因素决策KKM

（三）甲状腺结节与肿

1. 评估流程

• 所有结节 / 影像学可疑结节：甲状腺超声（含颈部淋巴结）KKM
• 超声分级（TI-RADS）：高风险结节（微钙化、边界不清、纵横比＞1、低回声）行细针穿刺（FNA）KKM
• FNA 结果：Bethesda Ⅲ–Ⅴ 类建议手术或重复穿刺；Bethesda Ⅵ 类（恶性）限期手术KKM

2. 良性结节管理

• ＜1 cm：定期超声随访（1–2 年）KKM
• 1–4 cm：结合症状、生长速度决定随访 / 手术KKM
• ＞4 cm 或有压迫症状：推荐手术KKM

（四）甲状腺急症

1. 甲状腺危象（甲亢危象）

• 诊断：临床为主，推荐用BWPS 评分（较 JTA 更敏感）KKM
• 治疗：
  • 抑制激素合成：PTU 500–1000 mg 负荷量，继以 250 mg q6h；禁忌时用MMI 60–80 mg / 天KKM
  • 抑制释放：碘剂（服 ATD 1 小时后）、糖皮质激素（氢化可的松）
  • 对症：β 受体阻滞剂、降温、补液、支持治疗KKM
   

2. 黏液性水肿昏迷（甲减危象）

• 治疗：静脉 L-T4 200–400 μg 负荷量，继以 1.6 μg/kg/ 天维持；保暖、通气支持、糖皮质激素、纠正电解质紊乱KKM

（五）特殊人群管理

1. 妊娠与产后

• 妊娠甲亢：优先 MMI（妊娠早期可短期用 PTU），控制目标TSH 0.1–2.5 mIU/LKKM
• 妊娠甲减：L-T4 足量替代，TSH 目标：早孕期 0.1–2.5，中晚孕 0.2–3.0 mIU/L；每 4 周监测 1 次KKM
• 产后甲状腺炎：对症处理，甲亢期不用 ATD，甲减期短期 L-T4 替代KKM

2. 儿童与青少年

• 甲亢：首选 ATD，疗程 2–3 年；复发率高，RAI / 手术需谨慎评估KKM
• 甲减：L-T4 替代，剂量按体重调整，保证生长发育，定期监测甲功、骨龄KKM

3. Graves 眼病（GO）

• 轻度：控制甲功、戒烟、局部护眼（人工泪液、眼罩）KKM
• 中重度：糖皮质激素静脉冲击、眼眶减压、放疗（活动期）KKM

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三、药物性甲状腺疾病

• 胺碘酮：可致甲亢 / 甲减，用药前 / 后 3、6、12 个月监测甲功KKM
• 锂剂：易致甲减，定期监测 TSH，必要时 L-T4 替代KKM
• 干扰素、酪氨酸激酶抑制剂：可诱发自身免疫性甲状腺病，用药期间规律监测KKM

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四、围手术期管理

• 甲亢术前：ATD 控制甲功正常 + β 受体阻滞剂，必要时碘剂准备KKM
• 甲状腺术后：监测甲功，甲减者及时 L-T4 替代；恶性肿瘤术后按规范随访KKM

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五、指南实施要点

• 强调个体化诊疗，结合患者年龄、合并症、意愿选择方案
• 建立长期随访机制，甲亢 / 甲减、结节患者定期监测甲功、超声
• 基层医疗机构负责初筛、常规管理，复杂病例转诊内分泌专科