《甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（2018 版）》解读

一、指南核心定位与背景

• 发布机构：中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组等联合制定。
• 适用范围：所有甲状腺手术（初次 / 再次、开放 / 腔镜 / 机器人）。
• 核心升级：在 2015 版 “1+X” 原则基础上，新增 “1+X+1” 策略，强化自体移植的主动应用，兼顾肿瘤根治与功能保护。

二、术前管理：风险评估与准备

1. 必查项目（推荐等级 B）
   • 血清PTH、血钙：评估基础功能，发现隐匿性甲状旁腺功能异常 / 意外甲状旁腺瘤。
   • 颈部超声：定位甲状腺、淋巴结，初步判断甲状旁腺位置与血供风险。
    
2. 高危人群识别
   • 再次手术、双侧甲状腺全切 + 中央区清扫、巨大甲状腺肿、胸骨后甲状腺、MEN2 型、甲状旁腺腺瘤 / 增生患者。
   • 再次手术需详查既往手术记录、移植部位与数量。
    
3. 特殊情况处理
   • MEN2 型合并嗜铬细胞瘤：优先处理嗜铬细胞瘤，再行甲状腺手术。
   • 意外甲状旁腺瘤：术中一并处理，避免遗漏。
    

三、术中管理：“1+X+1” 核心策略与技术

1. 核心原则：“1+X+1”（推荐等级 C）

• 第一个 “1”：原位保留至少 1 枚血供良好的甲状旁腺（优先上位旁腺），是功能保障的基础。
• “X”：尽可能多保留其他甲状旁腺（原位或移植）。
• 第二个 “1”：对中央区复发高危患者，在原位保留 1 枚基础上，主动移植至少 1 枚（多为下位旁腺），降低永久性甲减风险、兼顾清扫彻底性。

2. 甲状旁腺辨认与分型（推荐等级 B）

• 肉眼辨认要点：棕黄色 / 黄褐色、质软、有包膜、血供丰富；易与脂肪、淋巴结、胸腺混淆，需结合位置、颜色、血供综合判断。
• 分型（利于评估保留难度）
  • A 型：血供来自甲状腺下动脉终末支，不易原位保留（A1/A2/A3，A3 无法原位）。
  • B 型：血供非甲状腺下动脉终末支，易原位保留。
   

3. 关键保护技术

• 精细化操作：紧贴甲状腺被膜分离，避免裸化气管食管沟，保护甲状旁腺血供（推荐等级 B）。
• 能量器械使用：优先双极电凝、超声刀低功率模式，减少热损伤（推荐等级 B）。
• 纳米炭负显影：术前 / 术中注射，使甲状旁腺 “黑染”，便于快速辨认（推荐等级 C）。
• 术中探查：切除标本及中央区组织必须仔细检查，发现误切立即移植（推荐等级 C）。
• 自体移植（关键补救）
  • 指征：血供受损、无法原位保留、高危患者主动移植。
  • 方法：将旁腺切成1mm³碎块，分散植入胸锁乳突肌 / 带状肌，避免集中（推荐等级 C）。
   

四、术后管理：监测、干预与长期随访

1. 早期监测（预测与诊断）

• PTH 监测：术后6 小时、24 小时查 PTH，<10pg/mL高度提示永久性甲减风险（推荐等级 B）。
• 血钙监测：术后 24–48 小时常规查，结合症状（口周麻木、手足抽搐）判断低钙血症。

2. 低钙血症处理

• 预防性补钙：双侧全切 / 高危患者术后常规口服钙剂 + 骨化三醇。
• 症状性低钙：立即静脉补钙（10% 葡萄糖酸钙 10–20mL），后续过渡为口服维持。

3. 长期随访（推荐等级 B）

• 术后1、3、6 个月复查 PTH、血钙；稳定后每年 1 次。
• 永久性甲减需终身替代（钙剂 + 活性维生素 D），定期调整剂量。

五、指南核心推荐速览（分级）

六、临床意义与价值

1. 降低并发症：将永久性甲状旁腺功能减退率控制在 **<2%**，显著改善患者生活质量。
2. 规范操作：统一 “辨认 — 保留 — 移植 — 监测” 全流程，减少术式差异。
3. 平衡原则：强调肿瘤根治优先，功能保护并重，避免过度保守或激进。