2019《国际糖尿病足工作组糖尿病足预防与治疗指南》核心解读

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一、指南整体框架与核心定位

• 共 8 部分，核心为 6 大专业模块：溃疡预防、减压、外周动脉病变、感染诊疗、创面愈合、溃疡分类IWGDF。
• 采用GRADE 分级，区分强 / 弱推荐与证据质量（高 / 中 / 低 / 极低），强调多学科协作（MDT） 与全程管理IWGDF。
• 核心目标：降低截肢率、提升愈合率、改善患者生活质量IWGDF。

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二、糖尿病足溃疡预防（核心更新）

1. 风险分层（IWGDF 0–3 级）

• 0 级（极低危）：无神经 / 血管病变，每年筛查 1 次（强推荐，高证据）IWGDF。
• 1 级（低危）：保护性感觉缺失（LOPS）或外周动脉病变（PAD），每 3–6 个月筛查IWGDF。
• 2 级（中危）：LOPS+PAD / 足部畸形 / 既往溃疡史，每 1–3 个月筛查IWGDF。
• 3 级（高危）：活动性溃疡 / 截肢史，每月筛查 + 强化管理IWGDF。

2. 预防 5 大关键要素（首次明确）

1. 识别高危足：10g 尼龙丝 + 踝肱指数（ABI）筛查。
2. 定期检查：按风险分层频次执行。
3. 患者教育：每日自查、正确洗脚、趾甲修剪、避免赤脚。
4. 合适鞋具：中 / 高危者穿治疗性鞋 / 矫形器（强推荐）IWGDF。
5. 去除诱因：处理胼胝、嵌甲，避免外伤 / 烫伤。

3. 关键推荐

• 所有糖尿病患者必须做 LOPS 与 PAD 筛查（强推荐，高证据）IWGDF。
• 高危者禁止赤脚、穿露趾鞋、用热水袋IWGDF。
• 皮肤干燥者用润肤剂，禁用角质剥脱剂IWGDF。

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三、糖尿病足溃疡减压（Offloading）

1. 核心原则

• 减压是神经型溃疡愈合的基石，需全程、持续、个体化IWGDF。
• 首选不可拆卸减压装置（如全接触石膏 TCC、步行支具），疗效优于可拆卸装置（强推荐，高证据）IWGDF。

2. 不同溃疡类型方案

• 足底神经型溃疡：TCC / 预制减压支具（强推荐）IWGDF。
• 非足底 / 小面积溃疡：减压鞋 + 鞋垫（弱推荐）IWGDF。
• 合并感染 / 缺血：先控制感染 / 血运重建，再减压IWGDF。

3. 关键更新

• 强调减压装置需由专业人员适配，定期评估调整IWGDF。
• 不推荐普通鞋 / 鞋垫用于活动性溃疡减压IWGDF。

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四、外周动脉病变（PAD）诊疗与管理

1. 诊断流程

• 所有足溃疡患者常规查 ABI（ABI＜0.9 提示 PAD）；ABI 正常但疑缺血者查趾肱指数（TBI）、超声、CTA/MRA（强推荐）IWGDF。
• 缺血分级：轻度（静息痛无）、中度（静息痛）、重度（坏疽 / 溃疡不愈）IWGDF。

2. 治疗推荐

• 药物：抗血小板（阿司匹林 / 氯吡格雷）、他汀、降压、降糖（强推荐）IWGDF。
• 血运重建：重度缺血 / 溃疡不愈者优先血管腔内治疗；长段闭塞 / 腔内失败行旁路手术（强推荐，高证据）IWGDF。
• 保守治疗：轻度缺血 + 无溃疡者，优化药物 + 运动康复（弱推荐）IWGDF。

3. 关键更新

• 明确WIfI 分级（创面、缺血、感染）指导血运重建决策IWGDF。
• 强调术后长期管理（抗栓、危险因素控制）降低再狭窄 / 截肢风险IWGDF。

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五、糖尿病足感染诊疗（重大更新）

1. 感染定义与分级（IDSA/IWGDF）

• 定义：局部炎症（红、肿、热、痛、脓性分泌物）或全身炎症反应（发热、白细胞升高）。
• 分级：
  1. 轻度：浅表、局限、无全身症状
  2. 中度：深及筋膜 / 肌肉、范围广、无严重全身症状
  3. 重度：伴脓毒症 / 坏疽 / 骨髓炎（标注 O）
   

2. 诊断要点

• 临床评估 +创面分泌物培养（避免表面拭子）；疑骨髓炎行X 线 / MRI（MRI 优先，强推荐）IWGDF。
• 重度感染立即住院，行血培养 + 影像学 + 外科评估IWGDF。

3. 治疗核心

1. 外科干预：脓肿切开、清创、坏死组织切除、骨髓炎行骨清创 / 截趾（强推荐）IWGDF。
2. 抗生素：
   • 轻度：口服（阿莫西林克拉维酸钾、克林霉素），疗程 1–2 周IWGDF。
   • 中度：静脉→口服，疗程 2–4 周IWGDF。
   • 重度：静脉广谱（覆盖革兰阳性 / 阴性 + 厌氧菌），根据培养降阶梯，骨髓炎疗程 **≥6 周 **（强推荐）IWGDF。
    
3. 减压 + 血运重建：感染控制后立即实施IWGDF。

4. 关键更新

• 骨髓炎单独标注（O），疗程与方案差异化。
• 强调经验性抗生素需结合当地耐药数据，避免滥用碳青霉烯类IWGDF。

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六、促进创面愈合的干预措施

1. 基础处理（强推荐）

• 彻底清创：清除坏死 / 感染组织，直至健康出血创面IWGDF。
• 创面保湿：水胶体、泡沫、藻酸盐等敷料，避免干燥IWGDF。
• 控制血糖 / 感染 / 缺血：愈合前提，HbA1c＜7%（个体化）IWGDF。

2. 高级干预（证据分级）

• 负压伤口治疗（NPWT）：中重度 / 复杂创面，强推荐，高证据IWGDF。
• 生物制剂：血小板衍生生长因子（PDGF）、真皮替代物，用于难治性溃疡（弱推荐，中证据）IWGDF。
• 高压氧（HBO）：严重缺血 / 感染控制后，弱推荐，低证据IWGDF。
• 皮肤移植：肉芽组织良好、无感染 / 缺血时，强推荐IWGDF。

3. 关键更新

• 不推荐常规使用抗生素敷料，仅用于明确感染创面IWGDF。
• 强调每周评估愈合进度，4 周无改善需重新评估（减压 / 缺血 / 感染）IWGDF。

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七、糖尿病足溃疡分类（体系更新）

1. 推荐分类系统（按场景）

• 临床沟通：SINBAD（部位、缺血、神经病变、感染、深度）IWGDF。
• 感染评估：IDSA/IWGDF 分级（轻 / 中 / 重 ±O）IWGDF。
• 血运重建决策：WIfI 分级（创面、缺血、感染）IWGDF。
• 预后评估 / 审计：SINBADIWGDF。

2. 核心要素

• 统一纳入神经病变、缺血、感染、深度、部位，实现多维度评估IWGDF。
• 分类结果直接指导治疗决策与预后判断IWGDF。

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八、2019 版指南核心亮点与临床启示

1. 风险分层精细化：0–3 级对应不同筛查与管理强度，预防关口前移IWGDF。
2. 减压优先：不可拆卸装置为神经型溃疡首选，强调专业适配IWGDF。
3. 感染诊疗规范化：分级明确、外科优先、抗生素精准，骨髓炎单独管理。
4. 血管病变个体化：WIfI 指导血运重建，腔内优先、手术补充IWGDF。
5. 创面愈合阶梯化：基础→高级→手术，每周评估、及时调整IWGDF。
6. 多学科协作：内分泌、血管、骨科、创面、康复、护理全程参与IWGDF。

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九、临床实践要点总结

1. 筛查：所有糖尿病患者必查 LOPS+ABI，按风险分层随访IWGDF。
2. 预防：高危者教育 + 合适鞋具 + 每日自查，去除诱因。
3. 溃疡处理：减压→清创→控制感染→改善血运→创面优化，顺序不可颠倒IWGDF。
4. 感染：外科清创 + 精准抗生素，骨髓炎足疗程治疗IWGDF。
5. 缺血：重度缺血尽早血运重建，术后长期管理IWGDF。
6. 随访：愈合后每 3–6 个月复查，预防复发IWGDF。