2019 日本建议：正确使用SGLT-2抑制剂

一、适用人群与禁忌

1. 适用人群

• 2 型糖尿病（T2DM），饮食运动控制不佳者。
• 优先：合并 ASCVD、心衰、CKD的 T2DM（心肾获益优先）。
• 可用于：老年、肥胖、高血压、血脂异常患者。

2. 绝对禁忌

• 对 SGLT-2 抑制剂过敏。
• 严重肾功能不全（eGFR＜30 mL/min/1.73m²）、透析患者。
• 妊娠 / 哺乳期女性。
• 1 型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒（DKA）病史。

3. 相对禁忌 / 慎用

• 老年（≥75 岁）、血容量不足、脱水风险高者。
• 反复泌尿生殖系感染、会阴坏死性筋膜炎病史。
• 下肢动脉疾病、足部溃疡、截肢史。
• 肝功能不全、酗酒、营养不良、进食差者。

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二、用法用量（日本上市 6 种）

• 达格列净：5 mg/10 mg，每日 1 次，晨服。
• 恩格列净：10 mg/25 mg，每日 1 次，晨服。
• 卡格列净：100 mg/300 mg，每日 1 次，晨服。
• 依格列净、鲁格列净、托格列净：按说明书起始与调整。
• 原则：小剂量起始，根据血糖、肾功能、耐受性调整。

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三、核心安全管理（2019 日本重点）

1. 脱水与血容量不足（最高优先级）

• 机制：尿糖增加→渗透性利尿→脱水、低血压、急性肾损伤（AKI）、高渗高血糖综合征（HHS）、脑梗死风险。
• 高危人群：老年、利尿剂联用、发热 / 腹泻 / 呕吐、进食差、血容量不足、eGFR 30–60。
• 措施：
  • 用药前评估容量，纠正脱水。
  • 起始与剂量上调期充分补水（每日 1.5–2 L），避免久坐 / 高温环境。
  • 监测：血压、体重、尿量、血肌酐、eGFR、电解质。
  • 出现口干、尿少、头晕、血压下降：立即停药、补液、就医。
  • 发热 / 腹泻 / 呕吐等 “患病期”：暂停用药，恢复后评估再用。
   

2. 泌尿生殖系感染（最常见）

• 表现：膀胱炎、肾盂肾炎、外阴炎、龟头炎；严重：会阴坏死性筋膜炎（Fournier 坏疽）。
• 措施：
  • 用药前筛查感染史，治愈后再用。
  • 多饮水、勤排尿，保持外阴清洁。
  • 出现尿频 / 尿急 / 尿痛、外阴瘙痒 / 红肿、发热、腰痛：立即查尿常规 / 尿培养，抗感染，必要停药。
  • 会阴剧痛、红肿、发热：急诊，警惕坏死性筋膜炎。
   

3. 酮症酸中毒（DKA，特殊风险）

• 特点：血糖可正常或轻度升高（＜13.9 mmol/L），易漏诊；恶心 / 呕吐 / 腹痛 / 乏力 / 呼吸困难、血酮 / 尿酮阳性、酸中毒。
• 高危：胰岛素减量 / 停用、禁食 / 低碳水、感染 / 手术 / 应激、酗酒、脱水、eGFR 低。
• 措施：
  • 教育患者识别 DKA 症状，出现立即就医。
  • 胰岛素联用：先减胰岛素 10%–20%，避免低血糖与酮症。
  • 手术 / 应激：术前 24 h 停药，术后恢复再评估。
  • 监测：血酮、血气、血糖、电解质。
   

4. 下肢截肢与骨折风险（卡格列净重点）

• 机制：外周循环、神经、感染、脱水综合影响。
• 高危：下肢动脉疾病、足部溃疡、截肢史、周围神经病变、老年、脱水。
• 措施：
  • 用药前全面足部检查，评估血管 / 神经 / 皮肤。
  • 足部护理：每日检查、温水洗脚、避免外伤、合适鞋袜。
  • 出现足部疼痛 / 溃疡 / 感染：立即停药、就医。
  • 优先选择恩格列净 / 达格列净（截肢风险更低）。
   

5. 肾功能监测

• 用药前：查 eGFR、尿白蛋白 / 肌酐比（UACR）。
• 起始后：1–3 个月复查，之后每 3–6 个月。
• eGFR 30–60：减量 / 密切监测；＜30：停药。
• 血肌酐升高≥30%：评估容量、停药、查找原因。

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四、联合用药原则

• 与二甲双胍：首选联合，警惕脱水→乳酸酸中毒风险，补水 + 监测肾功能 / 乳酸。
• 与磺脲类 / 胰岛素：低血糖风险↑，先减磺脲类 / 胰岛素 10%–20%，监测血糖。
• 与利尿剂：脱水↑，小剂量起始、补水、监测血压 / 肾功能 / 电解质。
• 与 GLP-1RA：协同减重、降糖，无明显低血糖，安全性好。

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五、特殊人群

1. 老年患者（≥75 岁）

• 优先：达格列净 / 恩格列净（安全性数据多）。
• 小剂量起始，严格监测容量、肾功能、跌倒风险。
• 避免与强效利尿剂联用。

2. 肾功能不全

• eGFR ≥60：常规使用。
• eGFR 45–60：减量、每 1–2 个月监测。
• eGFR 30–45：仅在获益＞风险时用、密切监测。
• eGFR ＜30：禁用。

3. 肝功能不全

• 轻中度：无需调整；重度：慎用 / 避免。

4. 手术 / 应激

• 择期手术：术前 24 h 停药，术后恢复进食、容量稳定后再评估。
• 急诊手术 / 严重感染：立即停药，处理 DKA / 脱水。

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六、患者教育核心

• 每日饮水 1.5–2 L，不憋尿。
• 识别脱水（口干 / 尿少 / 头晕）、感染（尿频 / 尿痛 / 外阴痒）、DKA（恶心 / 呕吐 / 腹痛）症状，立即停药就医。
• 患病期（发热 / 腹泻 / 呕吐）：暂停用药，恢复后再评估。
• 足部每日检查，出现异常立即处理。
• 定期监测血糖、HbA1c、肾功能、尿常规。

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七、2019 日本建议 vs 国际指南要点

• 日本更强调脱水、下肢安全、老年 / 肾功能不全精细化管理。
• 国际（ADA/EASD）更突出心肾获益优先，eGFR 阈值更宽松（部分≥20 可继续）。