2019 NICE 指南：甲状腺疾病的评估和管理（NG.145）

---

一、甲状腺功能异常的评估

1. 筛查与检测指征

• 临床怀疑甲状腺疾病时，需行甲状腺功能检查；单一症状不足以确诊NICE
• 需检测人群：有甲状腺疾病家族史、自身免疫病、颈部放疗史、服用影响甲状腺功能药物者；出现不明原因乏力、体重变化、情绪异常、月经紊乱、心率异常等症状者NICE

2. 检测策略

• 成人无继发性甲减（垂体疾病） 怀疑时，首选单独检测 TSHNICE
  • TSH 正常：排除原发性甲状腺功能异常
  • TSH 升高：检测 FT4，判断原发性甲减
  • TSH 降低：检测 FT4、FT3，判断甲亢类型
   
• 儿童、青少年及怀疑垂体疾病者，同步检测 TSH+FT4NICE

---

二、原发性甲减的管理

1. 诊断标准

• 临床甲减：TSH 升高 + FT4 降低
• 亚临床甲减：TSH 升高 + FT4 正常

2. 治疗方案

• 首选药物：左甲状腺素（L-T4），晨起空腹、餐前 30–60 分钟服用，避免与铁剂、钙剂、质子泵抑制剂同服NICE
• 起始剂量
  • 成人：1.6 μg/kg/ 天，年龄 > 65 岁或合并心脏病者，起始 25–50 μg / 天，逐步加量
  • 儿童：按体重计算，新生儿 10–15 μg/kg/ 天，婴幼儿 8–10 μg/kg/ 天，儿童 6–8 μg/kg/ 天
   
• 目标：将 TSH 控制在参考范围（0.4–4.0 mIU/L），以临床症状改善为核心，不单纯依赖指标

3. 监测与随访

• 起始治疗 / 调整剂量后：4–6 周复查 TSH
• 剂量稳定后：每 6–12 个月复查 1 次
• 特殊人群（妊娠、老年、合并心脏病）：缩短监测间隔

---

三、甲亢（甲状腺毒症）的管理

1. 诊断与分型

• 诊断：TSH 降低 + FT4/FT3 升高
• 分型：Graves 病（最常见，伴 TRAb 阳性、甲状腺弥漫性肿大）、毒性多结节性甲状腺肿、毒性腺瘤

2. 治疗选择（三选一，个体化决策）

3. 治疗要点

• ATD：首选甲巯咪唑，初始 10–40 mg / 天，症状控制后减量；卡比马唑为等效替代；丙硫氧嘧啶仅用于妊娠早期、甲亢危象NICE
• ¹³¹I：治疗前停用 ATD 3–7 天；治疗后 2–4 周症状改善，3–6 个月评估疗效；未治愈者可重复治疗
• 手术：术前用 ATD + 碘剂控制甲亢；术后监测甲状腺功能，必要时补充 L-T4

4. 监测与随访

• ATD 治疗：每 4–8 周复查甲状腺功能、血常规、肝功能
• ¹³¹I / 术后：每 4–6 周复查 TSH、FT4，直至稳定；长期每年复查 1 次

---

四、亚临床甲状腺功能异常的管理

1. 亚临床甲减（TSH 4.0–10.0 mIU/L，FT4 正常）

• TSH>10 mIU/L：推荐 L-T4 治疗，目标 TSH 0.4–4.0 mIU/L
• TSH 4.0–10 mIU/L：个体化决策；伴甲减症状、甲状腺肿大、自身免疫抗体阳性、血脂异常、备孕者，建议治疗；无症状者可 6–12 个月复查

2. 亚临床甲亢（TSH<0.1 mIU/L，FT4/FT3 正常）

• TSH 持续 < 0.1 mIU/L：评估并治疗，降低房颤、骨质疏松风险
• TSH 0.1–0.4 mIU/L：定期监测（每 6–12 个月）；伴心脏病、骨质疏松者，考虑干预

---

五、甲状腺肿大（甲功正常）的管理

1. 评估流程

• 首选甲状腺超声，评估大小、结节、血流
• 结节评估：TI-RADS 分级；直径 > 1 cm或超声可疑（低回声、边界不清、微钙化、纵横比 > 1）者，行超声引导下细针穿刺（FNAB）NICE
• 甲功正常者，无需常规药物治疗；碘缺乏地区可适当补碘

2. 处理原则

• 良性结节：定期超声随访（6–12 个月 1 次）；结节增大或症状加重时，复查 FNAB
• 可疑 / 恶性结节：多学科评估，行手术治疗
• 压迫症状（呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑）：无论良恶性，建议手术

---

六、患者教育与支持

• 告知患者甲状腺疾病的慢性管理属性，强调长期治疗与监测的重要性
• 解释 TSH 与症状的关系：指标正常≠无症状，治疗需兼顾指标与临床感受
• 指导药物服用方法、饮食注意事项（碘摄入、避免影响吸收的食物 / 药物）
• 提供心理支持，应对乏力、情绪波动等症状

---

七、关键更新要点

• 简化检测流程：成人原发性甲状腺疾病优先单测 TSH
• 强化个体化：亚临床异常、甲亢治疗选择更注重患者意愿与合并症
• 重视症状管理：不单纯以 TSH 达标为目标，关注患者生活质量
• 规范结节评估：超声 + FNAB 为核心，减少不必要的手术