2020 AAES 指南：成人甲状腺疾病的明确手术治疗（概要）

一、核心适用范围与证据基础

• 适用人群：18 岁以上成人甲状腺疾病患者（含良性结节、甲亢、甲状腺癌、甲状腺肿等）。
• 证据来源：基于 1985—2018 年文献，由 19 名多学科专家制定，采用 ACP 证据分级与共识推荐。
• 核心目标：明确手术指征、优化术式选择、降低并发症、改善预后。

二、术前评估关键推荐

1. 诊断与风险分层

• 影像学：甲状腺超声为首选；可疑结节需行细针穿刺活检（FNAB），必要时联合分子检测（如 BRAF、RAS、RET/PTC）明确良恶性。
• 功能评估：甲亢患者术前需甲功控制至正常；甲状腺癌需行颈部淋巴结超声评估转移风险。
• 声带评估：术前喉镜检查（存在声带异常、既往颈部手术、局部晚期癌时强制），术后常规复查声带功能。

2. 手术指征（核心）

（1）良性疾病

• 甲状腺结节：结节≥4cm、进行性增大、有压迫症状（呼吸困难 / 吞咽困难 / 声音嘶哑）、胸骨后甲状腺肿、FNAB 提示可疑恶性、患者有强烈手术意愿。
• 甲亢（GD / 毒性结节性甲状腺肿）：中重度甲亢、药物 / 碘 131 治疗失败 / 不耐受、合并压迫 / 胸骨后甲状腺肿、疑似合并癌、妊娠中期（4—6 月）控制不佳。
• 甲状腺炎：桥本 / 木样甲状腺炎伴显著压迫、怀疑恶变时考虑手术。

（2）恶性疾病

• 分化型甲状腺癌（DTC，乳头状 / 滤泡状）：
  • 肿瘤＞1cm、包膜外侵犯、淋巴结 / 远处转移、双侧癌灶、高危病理亚型、有头颈部放疗史 / 家族史，行甲状腺全切。
  • 低危微小癌（≤1cm、单灶、无侵犯 / 转移、无高危因素）：可选择腺叶切除或积极监测。
   
• 髓样癌（MTC）：强制全切 + 中央区淋巴结清扫；术前需行RET 胚系突变检测，MEN2 综合征需多学科管理。
• 未分化癌（ATC）：仅局限病灶可行姑息性切除（解除压迫），多以放化疗为主。

三、术式选择与淋巴结处理

1. 术式核心推荐

2. 淋巴结清扫

• DTC：临床淋巴结阳性（cN1）→ 行治疗性颈清；cN0 中高危→ 行预防性中央区（Ⅵ 区）清扫；低危→ 不常规预防性清扫。
• MTC：常规中央区清扫；侧颈阳性→ 行侧颈清扫。

四、围术期管理与并发症防控

1. 术前准备

• 甲亢：术前用抗甲状腺药 +β 受体阻滞剂控制甲功，避免甲亢危象。
• 高风险患者：由高手术量外科医生主刀（年甲状腺手术≥30 例），降低并发症。
• VTE 预防：仅对高风险患者（高龄、肥胖、既往 VTE、恶性肿瘤）行化学预防。

2. 术中关键操作

• 神经保护：常规使用喉返神经监测，避免损伤。
• 甲状旁腺保护：原位保留或自体移植，预防术后低钙。
• 冰冻病理：术中快速病理指导术式（如结节良恶性、淋巴结转移）。

3. 术后管理

• 低钙血症：全切 / 近全切后常规钙 + 维生素 D补充；重度低钙予静脉钙 + 骨化三醇。
• 甲状腺替代：全切后终身左甲状腺素，DTC 需 TSH 抑制治疗（低危 0.5—1.0mIU/L，中高危＜0.1mIU/L）。
• 随访：DTC 术后 6—12 个月超声 + Tg；MTC 术后监测降钙素 / CEA；良性疾病定期超声复查。

五、特殊情况处理

1. 复发性甲状腺癌：可切除病灶行挽救性手术；无法切除者考虑靶向 / 放疗。
2. 家族性甲状腺癌：MEN2 相关 MTC 需基因检测 + 预防性全切；家族性 DTC 按风险分层处理。
3. 良性结节非手术选择：小良性结节（＜4cm、无症状）优先随访；不推荐常规消融 / 酒精注射。

六、指南核心原则总结

1. 个体化决策：结合结节大小、病理、功能、患者意愿与风险分层选择术式。
2. 安全优先：高手术量医生 + 神经 / 甲状旁腺保护，降低喉返神经损伤（＜1%—3%）、永久性甲旁减（＜2%）风险。
3. 最小有效切除：良性疾病避免过度手术；恶性疾病在根治前提下保留功能。
4. 多学科协作：甲状腺癌 / 复杂病例需外科、内分泌、病理、核医学联合管理。