2020 亚洲专家建议：SGLT-2 抑制剂在 2 型糖尿病合并腹型肥胖患者中的应用

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一、亚洲人群腹型肥胖与 T2DM 的特殊性

1. 高腹型肥胖倾向：相同 BMI 下，亚洲人群腹型肥胖（内脏脂肪）比例显著高于白种人，腹型肥胖是亚洲 T2DM 的核心驱动因素。
2. 腹型肥胖的危害：腰围（WC）比 BMI 更能预测胰岛素抵抗、心血管疾病（CVD）、非酒精性脂肪肝（NAFLD）及心肾不良结局风险。
3. 治疗困境：传统降糖药（胰岛素、磺脲类、噻唑烷二酮类）多导致体重增加，加重腹型肥胖与代谢紊乱。

二、SGLT-2 抑制剂的核心获益（针对亚洲腹型肥胖 T2DM）

1. 减重与减脂（核心优势）

• 减重效果：单药或联合治疗均可显著减重，亚洲人群平均减重2–4 kg，减重中超 2/3 为体脂减少，以内脏脂肪减少为主。
• 减腰围：单药可使腰围减少1.59–2.82 cm，联合其他口服药 / 胰岛素时减少1.39–3.82 cm，直接改善腹型肥胖核心指标。
• 改善异位脂肪：减少肝脏、胰腺等非脂肪组织的脂肪沉积，改善 NAFLD 与胰岛素抵抗。

2. 降糖作用

• 独立于胰岛素功能，通过抑制肾脏葡萄糖重吸收、增加尿糖排泄降糖，单药或联合均有效，低血糖风险低。

3. 心肾保护（亚洲人群证据）

• 心血管：降低主要不良心血管事件（MACE）、心力衰竭住院风险，改善血压、血脂（降低甘油三酯、升高 HDL‑C）。
• 肾脏：减少蛋白尿、延缓肾功能下降，降低终末期肾病风险。

4. 其他获益

• 改善脂肪组织功能、体重相关生活质量（HRQoL）与治疗满意度。

三、专家核心推荐意见

1. 适用人群（优先推荐）

• T2DM 合并腹型肥胖 / 超重的亚洲患者（无论是否已用二甲双胍）。
• T2DM 合并 CVD / 心衰 / CKD的腹型肥胖患者（首选 SGLT‑2i）。
• 需控制体重、减少腰围、改善代谢综合征的 T2DM 患者。

2. 治疗地位

• 作为一线 / 二线优先选择，在二甲双胍基础上联合，或作为不耐受二甲双胍患者的单药治疗。
• 优先选择不增加体重、可减重的药物，最小化使用致体重增加的降糖药。

3. 联合治疗原则

• 与二甲双胍为基础联合（首选）。
• 可与DPP‑4 抑制剂、GLP‑1 受体激动剂、胰岛素等联用，协同降糖、增强减重效果。
• 与胰岛素 / 磺脲类联用时，警惕低血糖，需适当减量。

4. 安全性与注意事项（亚洲人群）

• 泌尿生殖系统感染：多饮水、注意外阴清洁，必要时抗感染治疗。
• 酮症酸中毒（DKA）：少见但需警惕，尤其在感染、手术、禁食等应激状态，出现恶心 / 呕吐 / 腹痛需立即就医。
• 肾功能：eGFR＜45 mL/(min·1.73 m²) 慎用，＜30 mL/(min·1.73 m²) 禁用。
• 血容量与电解质：可能导致轻度血容量下降、血钾轻度升高，老年 / 肾功能不全者需监测。

四、临床应用要点总结

1. 启动时机：T2DM 合并腹型肥胖确诊后，尽早在生活方式干预基础上联用 SGLT‑2i。
2. 剂量选择：按说明书常规起始剂量，根据血糖、肾功能调整，无需根据体重调整。
3. 监测指标：血糖（HbA1c）、体重、腰围、肾功能（eGFR、尿白蛋白 / 肌酐比）、血压、血脂、血酮（应激时）。
4. 生活方式配合：药物需与低热量饮食、规律运动、行为干预结合，最大化减重与代谢获益。