2020 JBDS‑IP 指南：急诊处理与血糖相关紧急情况

---

一、低血糖（Hypoglycaemia）

1. 定义与诊断

• 血糖＜4.0 mmol/L（无论有无症状）；有症状但血糖≥4.0 mmol/L 时，予少量碳水缓解。
• 高危人群：胰岛素 / 磺脲类 / 格列奈类使用者、1 型糖尿病、老年、肝肾功能不全、独居者。

2. 分级处理流程（急诊）

（1）轻度：意识清醒、可配合

• 立即予15–20 g 快速碳水（葡萄糖片 / 含糖饮料 / 40% 葡萄糖凝胶 2 管）。
• 10–15 分钟复测血糖：
  • 仍＜4.0 mmol/L：重复 1 次，最多 3 轮。
  • ≥4.0 mmol/L：追加长效碳水（饼干 / 面包 / 200–300 ml 牛奶）；曾用胰高糖素者需40 g长效碳水。
   
• 管饲患者：经饲管予20 g快速碳水（如 50–70 ml Ensure Plus/60 ml Glucojuice），10–15 分钟复测。

（2）中度：意识模糊 / 嗜睡、能吞咽但不配合

• 予40% 葡萄糖凝胶 2 管（齿龈颊沟给药）。
• 无效→胰高糖素 1 mg IM；10 分钟复测仍＜4.0 mmol/L，启动静脉治疗。

（3）重度：昏迷 / 惊厥 / 无法吞咽

• 立即：胰高糖素 1 mg IM + 10% 葡萄糖静脉输注 600–800 ml/h。
• 10 分钟复测：仍＜4.0 mmol/L，重复胰高糖素或加快葡萄糖输注。
• 气道保护：侧卧位，防误吸；必要时气管插管。

3. 后续管理

• 纠正后每 15–30 分钟监测至稳定≥4.0 mmol/L；磺脲类所致需持续监测 48 小时。
• 停用 / 减量低血糖风险药物；1 型糖尿病不停基础胰岛素，仅调整餐时 / 静脉方案。
• 出院：低血糖教育、随访、驾驶告知（DVLA）；高危者（独居 / 反复 / 外伤）建议住院观察 48 小时。

---

二、高血糖急症：DKA 与 HHS

1. 初筛与分诊（所有急性不适糖尿病患者）

• 必查：毛细血管血糖 + 血 / 尿酮；血糖＞11.0 mmol/L 或不适者加查静脉血气。
• 未知糖尿病：随机血糖≥7.8 mmol/L 或有高血糖风险（感染 / 激素 / 脱水）→查血气 + 酮体；血糖＞30.0 mmol/L 且酮体阴性→计算血浆渗透压（2×Na+ + 葡萄糖 + 尿素），≥320 mOsm/kg 提示 HHS。

2. 糖尿病酮症酸中毒（DKA）

诊断标准（满足全部）

• 血糖＞11.0 mmol/L（可正常，尤其 SGLT‑2i 使用者）。
• 血酮＞3.0 mmol/L或尿酮强阳性。
• 静脉血气：pH＜7.3、HCO₃⁻＜15 mmol/L、阴离子间隙升高。

急诊处理（核心：补液 + 胰岛素 + 补钾 + 纠诱因）

1. 补液：
   • 0.9% NaCl：15–20 ml/kg/h（前 1–2 小时），随后4–6 ml/kg/h；目标：24 小时补5–7 L，纠正脱水、维持循环。
   • 血糖降至12.0 mmol/L时，换5% 葡萄糖 + 0.45% NaCl，避免低血糖。
    
2. 胰岛素：
   • 启动可变速率静脉胰岛素输注（VRIII），起始0.1 U/kg/h；目标：血糖下降3.0 mmol/L/h、血酮下降 **＞0.5 mmol/L/h**。
   • 持续至pH＞7.3、HCO₃⁻＞15 mmol/L、血酮＜0.6 mmol/L，过渡至皮下胰岛素（提前 1–2 小时衔接）。
    
3. 补钾：
   • 血钾＜5.2 mmol/L即补；目标维持4.0–5.5 mmol/L；每小时监测，防低钾 / 高钾。
    
4. 其他：
   • pH＞7.0不常规补碱；严重酸中毒（pH＜6.9）可谨慎予5% NaHCO₃。
   • 诱因治疗：抗感染、停 SGLT‑2i、处理呕吐 / 脱水。
    

3. 高渗性高血糖状态（HHS）

诊断标准

• 血糖＞30.0 mmol/L、有效血浆渗透压≥320 mOsm/kg、无明显酮症（血酮＜3.0 mmol/L）、意识障碍 / 严重脱水。

急诊处理

• 补液：更积极，前 2 小时20–30 ml/kg/h，24 小时补6–10 L；警惕心衰 / 肾衰，监测中心静脉压。
• 胰岛素：VRIII 起始0.05 U/kg/h，降糖更缓（2.0–3.0 mmol/L/h），避免渗透压骤降致脑水肿。
• 补钾：同 DKA，更强调监测；渗透压降至315 mOsm/kg可过渡至皮下胰岛素。

4. 一般高血糖（无 DKA/HHS）

• 血糖12.0–30.0 mmol/L、酮体阴性、血气正常：
  • 能进食：基础胰岛素（NPH）每日 1 次，监测血糖 4 次 / 日，滴定至6.0–10.0 mmol/L。
  • 不能进食：启动 VRIII，目标6.0–10.0 mmol/L，每小时监测。
   

---

三、特殊场景管理

1. 1 型糖尿病：胰岛素类型 / 剂量不明

• 急性不适 / 无法进食：VRIII + 基础胰岛素（防酮症），持续至恢复常规方案。
• 血糖＞11.0 mmol/L：查血气 + 酮体，排除 DKA。

2. 管饲 / 肠内营养患者

• 低血糖：经饲管予20 g快速碳水；高血糖：VRIII 或基础胰岛素，每 4–6 小时监测。

3. 糖尿病足 / 临终关怀

• 入院必查足：感染 / 缺血 / 溃疡，立即多学科评估。
• 临终：以舒适为核心，避免激进降糖；血糖5.0–15.0 mmol/L可接受，防低血糖 / 脱水。

---

四、监测与安全目标

• 低血糖处理：每10–15 分钟复测至稳定；DKA/HHS：每小时血糖 + 酮体 + 血钾，稳定后每 2–4 小时。
• 急诊血糖目标：6.0–10.0 mmol/L（可接受 4.0–12.0 mmol/L）；避免＜4.0 或＞15.0 mmol/L。

---

五、转诊与出院

• 必转糖尿病专科：妊娠、胰岛素泵、静脉胰岛素、反复低血糖、DKA/HHS、新发 1 型。
• 出院文书：记录血糖值、治疗、药物调整、随访计划、HbA1c；严重低血糖需告知 DVLA。