2020 BSPED 临时指南：18 岁以下儿童和青少年糖尿病酮症酸中毒（DKA）管理

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一、诊断标准（静脉血）

• DKA 确诊：血糖＞11.1 mmol/L + 酮体阳性（血 β- 羟丁酸＞3 mmol/L 或尿酮强阳性）+ 酸中毒（pH＜7.3 或碳酸氢根＜15 mmol/L）。
• 严重度分级
  • 轻度：pH 7.2–7.29 / 碳酸氢根 10.1–15 mmol/L → 预估脱水 5%。
  • 中度：pH 7.1–7.19 / 碳酸氢根 5.1–10 mmol/L → 预估脱水 7%。
  • 重度：pH＜7.1 / 碳酸氢根≤5 mmol/L → 预估脱水 10%。
   

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二、初始复苏（A/B/C 优先）

1. 气道与呼吸

• 意识障碍 / 频繁呕吐：留置胃管开放引流，防误吸。
• 意识显著下降：紧急麻醉评估 + 儿科重症（PICU）会诊，必要时气管插管。
• 常规面罩给氧（100%）。

2. 循环与液体复苏（核心变化）

• 非休克 DKA：首剂0.9% 氯化钠 10 mL/kg，60 分钟内输注。
• 休克 DKA（心动过速、毛细血管再充盈延长、外周脉搏弱、低血压）：首剂0.9% 氯化钠 20 mL/kg，15 分钟内快速输注；必要时重复 10 mL/kg，总量≤40 mL/kg，仍不佳则启动血管活性药物。
• 休克复苏液体不计入后续 48 小时补液总量；非休克首剂 10 mL/kg 需从总补液量中扣除。

3. 初始检查

• 必查：血糖、血气（静脉 / 毛细血管）、血酮（β- 羟丁酸）、电解质、尿素氮、肌酐、血常规、CRP。
• 新诊断：加查 HbA1c、甲状腺功能、乳糜泻筛查。
• 感染评估：发热 / 乳酸升高 / 炎症指标升高提示合并感染，不常规用抗生素。

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三、液体与电解质管理（48 小时匀速）

1. 补液总量计算

• 维持量：Holliday‑Segar 公式
  • 0–10 kg：100 mL/kg/24h
  • 10–20 kg：50 mL/kg/24h
  • ＞20 kg：20 mL/kg/24h
   
• 缺失量：按严重度预估脱水（5%/7%/10%），48 小时匀速补充。
• 每小时速率：(缺失量−首剂 10 mL/kg)/48 + 维持量 / 24。
• 体重上限：计算时用80 kg 或同年龄 97 百分位体重（取低值），避免超重儿童补液过量。

2. 液体选择

• 血糖＞14 mmol/L：0.9% 氯化钠 + 40 mmol/L 氯化钾（每 500 mL 含 20 mmol KCl）。
• 血糖≤14 mmol/L：换用0.45% 氯化钠 + 5% 葡萄糖 + 40 mmol/L 氯化钾，避免低血糖。
• 血钾初始升高：见尿后或血钾回落至正常范围再补钾。

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四、胰岛素治疗

• 启动时机：液体复苏开始后1 小时启动静脉胰岛素输注，不推注负荷量。
• 剂量
  • ≥5 岁：0.1 U/kg/h。
  • ＜5 岁：0.05 U/kg/h（降低低血糖风险），酸中毒不缓解可加至 0.1 U/kg/h。
   
• 调整：血糖下降过快（＞5 mmol/L/h）或＜4 mmol/L 时，减慢胰岛素、加用葡萄糖液。
• 转换：酸中毒纠正、能进食后，逐步过渡至皮下胰岛素（新诊断按当地方案）。

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五、监测与护理

1. 核心监测（前 24–48 小时高频）

• 生命体征 + 意识（GCS）：每小时 1 次，警惕头痛、心率减慢、血压升高、意识恶化（脑水肿先兆）。
• 血糖、血气、电解质、血酮：每 1–2 小时 1 次，稳定后延长间隔。
• 出入量、体重：精确记录，避免液体失衡。

2. 护理级别

• ＜2 岁或重度 DKA（pH＜7.1）：一对一护理，优先 PICU/HDU。
• 意识障碍、循环不稳定、脑水肿高风险：立即 PICU 转诊。

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六、并发症管理

1. 脑水肿（最凶险）

• 预警：头痛、烦躁、心率减慢、血压升高、意识下降、瞳孔不等大。
• 处置
  • 立即减慢液体至半量维持，停止额外补液。
  • 降颅压：3% 高渗盐水 5–10 mL/kg（10–30 分钟）或甘露醇 0.5–1 g/kg。
  • 神经保护：床头抬高 30°，维持脑灌注压，紧急 PICU 与神经科会诊。
   

2. 其他并发症

• 低血糖 / 低钾：严密监测，及时调整胰岛素与补钾，血糖快速下降时提前加葡萄糖。
• 感染：仅重度细菌感染时用抗生素，发热 / 乳酸升高需排查。
• 腹痛 / 淀粉酶升高：DKA 常见，稳定后排查外科急腹症（如阑尾炎）。

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七、恢复期与随访

• 病情稳定后：评估 DKA 诱因（胰岛素中断、感染、饮食不当），对患儿及家属做生病期管理教育（不停基础胰岛素、增加血糖监测、酮体阳性及时就医）。
• 出院后：1–2 天内内分泌科随访，调整长期血糖管理方案。