2020 AACE/ACE 绝经后骨质疏松症诊断和治疗临床实践指南（核心要点）

一、诊断核心标准（满足任一即可）

1. 脆性骨折：无其他代谢骨病时，发生低能量骨折（如站立位跌倒所致），无论骨密度 T 值是否正常。
2. 骨密度 T 值≤-2.5：腰椎、股骨颈、全髋或桡骨远端 1/3 部位 DXA 检测结果。
3. 骨量减少 + 脆性骨折：T 值 - 1.0~-2.5，且合并肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折。
4. 骨量减少 + 高骨折风险：T 值 - 1.0~-2.5，且 FRAX（或骨小梁评分校正 FRAX）提示 10 年主要骨质疏松性骨折风险≥20%、髋部骨折风险≥3%（按地区阈值）。

关键诊断原则

• 一旦确诊骨质疏松，治疗后 T 值改善仍维持诊断。
• 优先用轴向 DXA（腰椎 + 髋部，必要时加测桡骨 1/3）评估骨密度。

二、骨折风险分层（治疗决策核心）

1. 高骨折风险（满足任一）

• 骨量减少 + 髋 / 脊柱脆性骨折史；
• 骨密度 T 值≤-2.5；
• T 值 - 1.0~-2.5+FRAX 高骨折风险。

2. 极高骨折风险（满足任一）

• 近 12 个月内新发脆性骨折；
• 抗骨吸收治疗中仍发生骨折；
• 多处脆性骨折；
• 骨密度极低（T 值≤-3.0）+ 高骨折风险；
• 长期使用高剂量糖皮质激素等继发高危因素。

三、初始评估推荐（R1-R5）

1. 全员筛查：所有≥50 岁绝经后女性均需评估骨质疏松风险（B 级）。
2. 基础评估：详细病史、体格检查 +FRAX等工具评估骨折风险（B 级）。
3. 骨密度检测：结合临床风险决定是否行 DXA（B 级）。
4. 检测部位：腰椎 + 髋部 DXA，必要时加测桡骨 1/3（B 级）。
5. 诊断触发：脆性骨折即可诊断，无需依赖 T 值（B 级）。

四、药物治疗推荐（按风险分层）

1. 高风险：一线药物（A 级 / B 级）

• 口服双膦酸盐：阿仑膦酸、利塞膦酸（首选，方便、性价比高）。
• 静脉双膦酸盐：唑来膦酸（每年 1 次，依从性好）。
• RANKL 抑制剂：地舒单抗（每 6 个月皮下注射，强效抗吸收）。

2. 极高风险：优先促骨形成药物（A 级）

• 特立帕肽、阿巴洛肽（甲状旁腺激素类似物，疗程≤2 年）。
• 罗莫单抗（双效：先促形成、后抗吸收，疗程≤1 年）。
• 序贯原则：促骨形成后必须续贯抗骨吸收药物（双膦酸盐 / 地舒单抗）维持疗效。

3. 特殊人群选择

• 仅脊柱高风险、无髋部风险：雷洛昔芬（选择性雌激素受体调节剂，不降低髋部骨折风险）。
• 口服不耐受：优先地舒单抗、唑来膦酸、促骨形成药物。

4. 联合治疗：不推荐常规联用

• 无证据显示两药联用优于单药，仅在个体化极高风险病例谨慎考虑。

五、基础治疗（所有患者必备，A 级）

1. 钙：每日 1200mg（饮食 + 补充剂）。
2. 维生素 D：每日 800~1000IU，目标血清 25 (OH) D≥30ng/mL。
3. 运动：每周≥150 分钟中等强度有氧 + 2~3 次抗阻训练。
4. 生活方式：戒烟、限酒（≤10g / 日）、防跌倒、维持 BMI 20~24kg/m²。

六、监测与疗程

• 骨密度：启动治疗后每 1~2 年复查 DXA，稳定后延长间隔。
• 双膦酸盐：口服 5 年、静脉 3 年后评估 “药物假期”；极高风险不建议假期。
• 地舒单抗：无明确疗程，停药需过渡至双膦酸盐防骨量快速流失。
• 促骨形成药物：特立帕肽 / 阿巴洛肽≤2 年，罗莫单抗≤1 年，后续必须续贯抗吸收治疗。

七、关键更新要点

1. 强化FRAX 在骨量减少患者中的诊断价值，将 “骨量减少 + 高 FRAX 风险” 纳入诊断。
2. 明确极高风险分层，优先推荐促骨形成药物。
3. 新增罗莫单抗双效药物选择，优化序贯治疗流程。
4. 强调脆性骨折优先诊断，弱化单纯 T 值依赖。