糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识

一、核心定位与适用范围

• 核心定位：以肾内科为组长单位，联合内分泌、心血管、神经、眼科、营养、护理等学科，构建 “联合门诊 + 专病单元” 的 MDT 体系。
• 适用人群：临床或病理确诊 DKD、eGFR＞15 ml/(min·1.73m²) 的患者（不含已进入 ESRD 者）。
• 管理周期：每 3 个月 1 次 MDT 联合门诊、每 6 个月 1 次专病单元系统评估。

二、多学科团队构成与职责

三、诊断与评估要点（MDT 核心流程）

1. DKD 诊断与鉴别

• 诊断标准：糖尿病病程≥5 年（2 型可更早）；UACR≥30 mg/g 或 eGFR＜60 ml/(min·1.73m²) 持续≥3 个月；排除其他肾病（NDKD）。
• 关键鉴别：糖尿病患者出现蛋白尿 /eGFR 下降，必须排除非糖尿病肾病（如肾炎、高血压肾损害），必要时行肾活检。
• 分期：按eGFR+UACR双重分期，指导治疗强度与随访频率。

2. 全面评估项目（每 6 个月 1 次）

• 肾脏：尿常规、UACR、24h 尿蛋白、血肌酐 /eGFR、电解质、白蛋白。
• 代谢：空腹 / 餐后血糖、HbA1c、血脂（TC/TG/LDL-C/HDL-C）、尿酸。
• 心血管：血压、心电图、超声心动图、颈动脉超声。
• 并发症：周围神经传导、眼底检查、足病评估。

四、多学科综合治疗方案

1. 生活方式干预（所有患者基础）

• 饮食：优质低蛋白 0.6–0.8 g/(kg・d)；限钠 1.5–2.3 g/d（盐 3.75–5.75 g）；低脂、增加 ω-3 脂肪酸。
• 运动：每周≥150 min 中等强度有氧（如快走），分 5 天、每次≥30 min；高危者先评估运动耐量。
• 戒烟限酒：戒烟；男性＜2 酒精单位 / 天、女性＜1 单位（1 单位≈14 g 纯酒精）。

2. 血糖管理（内分泌主导）

• 目标：HbA1c＜7.0%；老年 / 低血糖风险者8.0%–8.5%。
• 药物选择（优先肾保护）：
  • SGLT2i（如达格列净、恩格列净）：首选，降糖、降尿蛋白、护肾、降心衰风险。
  • GLP-1RA（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）：降糖、减重、心血管获益。
  • 避免二甲双胍（eGFR＜30）、磺脲类（低血糖风险）、TZDs（水肿 / 心衰）。
   

3. 血压管理（心血管主导）

• 目标：＜130/80 mmHg；避免＜120/70 mmHg（增加肾灌注风险）。
• 首选药物：ACEI/ARB（如贝那普利、缬沙坦），不推荐联用；可联合二氢吡啶类 CCB、利尿剂。

4. 血脂管理（心血管主导）

• 目标：LDL-C＜1.8 mmol/L（极高危＜1.4）；TG＜1.7 mmol/L。
• 药物：他汀类（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）为基础；不达标加依折麦布 / PCSK9i。

5. 肾保护与并发症防治（肾内科主导）

• 核心药物：ACEI/ARB + SGLT2i 为基础方案；可联用前列腺素类（PGE1） 改善微循环。
• 并发症防控：同步管理视网膜病变、周围神经病变、心血管病，MDT 联合制定方案。

五、MDT 管理实施路径

1. 初诊：肾内科牵头，MDT 全面评估，制定个体化方案。
2. 随访：每 3 个月 MDT 门诊（血糖、血压、尿蛋白、肾功能）；每 6 个月专病单元（全面复查 + 方案调整）。
3. 转诊：肾功能快速下降（eGFR 年降＞5 ml/min）、大量蛋白尿、难治性高血压 / 血糖，及时 MDT 会诊或肾活检。
4. 终末期准备：eGFR＜30 时，提前评估透析 / 移植，建立血管通路。

六、关键共识要点总结

1. MDT 是 DKD 管理的核心模式，肾内科主导、多学科协同是最佳实践。
2. 早期筛查 + 精准分期是延缓进展的前提：所有糖尿病患者每年查UACR+eGFR。
3. 综合治疗：生活方式 +SGLT2i/GLP-1RA+ACEI/ARB+ 他汀，是标准方案。
4. 目标导向：HbA1c＜7%、BP＜130/80、LDL-C＜1.8，兼顾安全与获益。