2型糖尿病分级诊疗与质量管理专家共识

一、核心原则与总目标

• 总原则：以患者为中心、同质化医疗、医防融合、协同诊疗、团队服务，实现 “简、廉、便、全、益”。
• 总目标：规范基层诊疗、提升管理能力、明确分工、畅通转诊，全面控制血糖 / 血压 / 血脂，延缓并发症、降低致残致死率。

二、分级诊疗体系与职责分工

1. 医疗机构分级职责

• 基层医疗机构（社区卫生服务中心 / 乡镇卫生院）：
  • 糖尿病筛查、诊断、常规治疗、随访、健康教育与自我管理支持。
  • 并发症早期筛查、风险评估、常规用药与剂量调整。
  • 稳定期患者长期管理，执行专科方案并及时上转疑难 / 危重病例。
   
• 二级医院：
  • 接收基层上转的复杂病例，制定个体化方案并下转指导。
  • 开展并发症专科诊疗（如肾病、眼病、足病），承担区域培训与技术指导。
   
• 三级医院（内分泌专科）：
  • 诊治疑难、危重、伴严重并发症（酮症酸中毒、高渗综合征、严重肾病 / 足病）、特殊类型糖尿病患者。
  • 多学科会诊（MDT）、新技术应用、区域培训与质控指导。
   

2. 基层医师分级授权（C/B/A/S 级，动态管理）

三、双向转诊标准（核心）

1. 上转指征（基层→二级 / 三级）

• 急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、严重低血糖昏迷。
• 严重慢性并发症：增殖期视网膜病变、肾功能不全（eGFR＜30）、糖尿病足溃疡 / 感染、严重周围神经病变伴疼痛 / 溃疡。
• 血糖控制极差：HbA1c＞9.0% 且规范治疗 3 个月不达标；反复低血糖或血糖波动大。
• 特殊情况：初诊分型不明、妊娠 / 计划妊娠、合并严重心脑肾疾病、药物不耐受 / 过敏、需胰岛素强化治疗、儿童 / 青少年糖尿病。

2. 下转指征（三级 / 二级→基层）

• 急性并发症纠正、病情稳定；
• 疑难病例明确诊断、方案确定、血糖 / 血压 / 血脂基本达标；
• 胰岛素方案调整完毕、可在基层随访管理；
• 术后 / 特殊治疗后进入康复期。

四、综合控制目标（ABC 管理）

五、基层诊疗路径与用药原则

1. 筛查与诊断
   • 高危人群（≥40 岁、超重 / 肥胖、家族史、高血压 / 血脂异常、妊娠糖尿病史等）每年筛查空腹血糖；糖尿病前期每半年复查 + 年度评估。
   • 诊断标准：空腹≥7.0、OGTT 2h≥11.1、随机≥11.1 mmol/L，伴典型症状可确诊；无症状需复测确认。
    
2. 治疗路径
   • 基础：生活方式干预（饮食 + 运动 + 减重）贯穿始终。
   • 单药首选：二甲双胍（无禁忌）；不耐受者选 α‑糖苷酶抑制剂、DPP‑4i、SGLT‑2i、GLP‑1RA 等山东卫健委。
   • 联合：单药不达标（3 个月 HbA1c＞7.0%）启动二联；仍不达标三联或胰岛素。
   • 合并 ASCVD/CKD：无论 HbA1c，优先选有心血管获益的 SGLT‑2i 或 GLP‑1RA。
    
3. 胰岛素使用
   • 适用：口服药失效、HbA1c＞9.0%、急性并发症、围手术期、妊娠等。
   • 基层：B 级可跟方调量；A 级 / S 级可启动基础胰岛素（如甘精 / 地特胰岛素）。
    

六、质量管理与考核

• 核心考核指标（ABC 达标率）：血糖（HbA1c）、血压、血脂达标率；患者满意度；误转 / 漏转率；并发症进展率。
• 管理要求：建立电子健康档案、定期随访（稳定期每 3 个月，波动期每月）、年度全面评估（含眼底、尿微量白蛋白、神经、足病筛查）。
• 持续改进：定期质控、培训、双向转诊复盘、同质化方案推广。

七、关键要点总结

• 基层是糖尿病管理主战场，按医师分级授权规范诊疗与用药。
• 严格执行双向转诊，确保疑难 / 危重患者及时上转、稳定患者下转基层管理。
• 以 ABC 综合达标为核心，兼顾心血管与并发症风险，个体化制定目标与方案。
• 医防融合、团队协作、全程同质管理，提升患者长期获益。