2020 ACOG 实践简报：妊娠期甲状腺疾病（No.223）核心要点

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一、妊娠期甲状腺生理与实验室参考

1. 生理变化

• 甲状腺体积：妊娠晚期增加10%–30%（血容量与细胞外液增加）。
• TSH：孕早期因 hCG 刺激甲状腺，TSH 生理性降低；孕中晚期逐渐回升至非孕水平。
• 甲状腺激素：总 T4、总 T3 因 TBG 升高而上升；游离 T4/FT4是评估功能的核心指标。
• 胎儿甲状腺：孕 12 周开始功能，孕早期胎儿 T4 完全依赖母体，分娩时脐带血 T4 约 30% 来自母体。

2. 实验室参考范围（无本地参考值时）

• TSH：孕早期上限较非孕降低0.5 mU/L；孕中晚期可用非孕参考范围。
• 总 T4 / 总 T3：孕 16 周后上限较非孕升高约50%。

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二、筛查策略（核心推荐）

• 不推荐对所有孕妇进行普遍甲状腺功能筛查（Level A）：证据显示筛查与治疗亚临床甲减不能改善妊娠结局与子代神经认知。
• 仅对高危人群筛查（Level B）：
  • 既往甲状腺疾病 / 手术史、甲亢 / 甲减病史
  • 甲状腺自身抗体阳性、甲状腺肿
  • 1 型糖尿病、其他自身免疫病
  • 不孕、反复流产、早产史
  • 头颈部放疗史、碘缺乏 / 过量
  • 服用胺碘酮、锂盐、含碘造影剂等药物
   

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三、甲状腺功能亢进症（甲亢）

1. 流行病学与病因

• 患病率0.2%–0.7%，95% 为 Graves 病；其余为妊娠一过性甲亢、毒性结节等。
• 临床表现：心悸、怕热、多汗、体重不增 / 下降、震颤、甲状腺肿；Graves 病伴突眼、胫前黏液性水肿。

2. 诊断

• 血清学：TSH 降低 + FT4 升高；Graves 病查TRAb/TSI（影响胎儿风险）。
• 鉴别：妊娠一过性甲亢（hCG 相关，孕早期、无自身抗体、自限）。

3. 治疗（核心）

• 抗甲状腺药物（ATD）（首选）：
  • 孕早期：** 丙硫氧嘧啶（PTU）** 优先（致畸风险低于甲巯咪唑 MMI）。
  • 孕中晚期：可换用甲巯咪唑（MMI）（肝损伤风险低于 PTU）。
  • 目标：用最小有效剂量维持 FT4 在正常上限或轻度升高，避免过度治疗致胎儿甲减。
   
• β 受体阻滞剂：普萘洛尔控制甲亢症状（心动过速、震颤），短期使用。
• 手术：仅用于 ATD 过敏 / 无效、疑似恶性结节；孕中期相对安全。
• 禁忌：妊娠期禁用 ** 放射性碘（¹³¹I）** 治疗。

4. 胎儿与新生儿管理

• 母亲 TRAb 阳性：胎儿有甲亢 / 甲减风险，需超声监测胎儿甲状腺大小、心率、生长。
• 新生儿：出生后查甲状腺功能；母亲 ATD 治疗者需监测新生儿甲减。

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四、甲状腺功能减退症（甲减）

1. 临床甲减（TSH 升高 + FT4 降低）

• 危害：增加流产、早产、子痫前期、胎盘早剥、胎儿生长受限、子代智力低下风险（Level A）。
• 治疗：左甲状腺素（L‑T4），立即足量起始，尽快达标。
  • 剂量：1.6–2.0 μg/kg/d；孕前确诊甲减者，确诊妊娠后立即增加 25%–50% 剂量（Level A）。
  • 目标：孕早期 TSH < 2.5 mU/L，孕中晚期 < 3.0 mU/L（Level A）。
  • 监测：每 4–6 周查 TSH，稳定后每 6–8 周。
   

2. 亚临床甲减（TSH 升高 + FT4 正常）

• 处理原则：
  • TSH > 10 mU/L：必须治疗（L‑T4）（Level A）。
  • TSH 4.0–10 mU/L：仅在 TPOAb 阳性时考虑治疗；TPOAb 阴性者不常规治疗（Level B）。
  • 不推荐对亚临床甲减孕妇持续监测（健康孕妇极少进展为临床甲减）。
   

3. 低甲状腺素血症（FT4 低 + TSH 正常）

• 不推荐常规治疗（证据不足，不改善妊娠结局）。

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五、自身免疫性甲状腺病（AITD）

• TPOAb 阳性：增加流产、早产风险；但单纯 TPOAb 阳性、甲功正常者，不推荐 L‑T4 治疗（不降低流产率）（Level A）。
• 仅在 TPOAb 阳性合并亚临床甲减时，考虑 L‑T4 治疗。

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六、甲状腺结节与肿瘤

1. 结节评估

• 妊娠合并结节：先做甲状腺超声 + TSH；TSH 降低时行核素扫描（¹²³I，避免 ¹³¹I）。
• 细胞学（FNA）：超声提示恶性风险高时，妊娠任何阶段均可安全进行。

2. 甲状腺癌管理

• 分化型癌（乳头状 / 滤泡）：
  • 孕早 / 中期确诊：可孕中期手术；或延迟至产后（肿瘤惰性、无进展证据）。
  • 孕晚期确诊：产后手术。
   
• 术后 L‑T4 抑制治疗：产后启动，妊娠期避免过度抑制 TSH。

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七、碘营养

• 推荐：孕妇每日碘摄入220 μg，哺乳期290 μg（Level A）。
• 来源：加碘盐、含碘维生素；避免过量碘（诱发甲减 / 甲亢）。

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八、产后甲状腺炎（PPT）

• 病程：甲亢期（产后 1–6 个月）→ 甲减期（产后 3–12 个月）→ 恢复期。
• 诊断：甲功动态变化 + TPOAb 阳性；TRAb 阴性（与 Graves 病鉴别）。
• 治疗：甲亢期对症（β 受体阻滞剂）；甲减期症状明显或持续时予 L‑T4；多数产后 1–2 年恢复。

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九、关键推荐总结

1. 普通孕妇不普遍筛查甲状腺功能，仅筛查高危人群。
2. 临床甲亢：孕早期用PTU，中晚期换MMI，最小剂量控制 FT4。
3. 临床甲减：L‑T4 足量起始，孕早期 TSH < 2.5 mU/L；孕前甲减者妊娠后立即加量 25%–50%。
4. 亚临床甲减：TSH > 10 mU/L 必治；4.0–10 mU/L 仅TPOAb 阳性考虑治疗。
5. 甲状腺结节：FNA 安全；分化型癌可延迟至产后手术。
6. 碘：孕妇每日220 μg，哺乳期290 μg。